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【摘要】 凶险性前置胎盘伴胎盘植入易导致产妇术中及术后大出血，是产后子宫紧急切除的重要原因。尽早确诊并给予髂内动脉球囊阻断术有助于减少出血量，保留子宫。本文对 2 例凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者的诊治流程及手术结果进行临床分析。
【关键词】 凶险性前置胎盘；瘢痕子宫；胎盘植入；临床分析
凶险性前置胎盘指瘢痕子宫妊娠并发前置胎盘，且本次妊娠胎盘附着于子宫切口瘢痕部位，属于产科危急重症 [1]。凶险性前置胎盘常伴有胎盘植入，胎盘剥离时易导致大出血，如果不能快速止血， 需要切除子宫以挽救产妇生命 [2]。已知提前明确胎盘植入情况并给予动脉球囊阻断术，可提高止血效果，避免子宫切除 [3]。本文就 2 例植入性凶险性前置胎盘患者进行分析，并探讨髂内动脉球囊阻断术的作用。
1 病历分析
患者 1，44 岁，G4P2L2A1，剖宫产史 1 次。因“停经 36+3 周，下腹紧缩感 5 d”入院。孕早期无明显异常。孕中期在本院行彩超检查提示胎盘覆盖宫颈内口，孕 28 周时彩超检查确诊前置胎盘， 患者无明显症状，未住院干预，对其严密随访。本次入院复查彩超可见胎盘完全覆盖宫颈内口，子宫下段肌层薄弱，胎盘与肌层之间无明显界限，提示存在胎盘植入，见图 1。入院诊断：1. 凶险性前置胎盘，胎盘植入；2. 瘢痕子宫妊娠；3. 先兆子宫破裂；4. 妊娠 36+3 周；5. 脐带绕颈 1 周。
因患者为凶险性前置胎盘且伴有宫缩，行急诊剖宫产术。胎儿娩出后，见胎盘附着于子宫下段， 下缘完全覆盖宫颈内口，部分胎盘组织穿透性植入子宫前壁肌层及膀胱后壁。手剥胎盘基本完整，子宫下段大部分肌层缺失，仅剩浆膜层，胎盘附着面多处活动性出血，压迫子宫动脉并给予纱布填塞， 止血效果欠佳。经家属同意后，行次全子宫切除术。术中发现胎盘膀胱植入，伴膀胱破裂，请泌尿外科医师上台行膀胱修补术。患者术中出血量超过2000 mL，术中及术后输注浓缩红细胞 15.5 U、血浆 1800 mL、冷沉淀 10 U。术后转入 ICU，病情平稳后转普通病房，共住院 12 d 出院。患者 2，35 岁，G5P1L1A3， 剖宫产史 1 次。因“停经 35+4 周，阴道流血 2 d”入院。孕期不定期产检，孕中期于外院产检，彩超提示胎盘下缘覆盖宫颈内口，孕晚期彩超提示完全性前置胎盘。孕 7 个月时出现 2 次阴道流血，量少，住院保胎治疗。患者入院时生命体征平稳，血压、血糖、胎心监护、血常规、凝血指标、实验室检查等均无异常。入院诊断：1. 凶险性前置胎盘；2. 瘢痕子宫妊娠；3. 妊娠 35+4 周；4. 脐带绕颈 1 周。患者行子宫磁共振检查诊断为完全性前置胎盘，可能伴胎盘植入。
该患者入院时病情平稳，请介入血管外科医师评估病情，决定在剖宫产术中给予双侧髂总动脉置管以预防产后大出血。术中可见胎盘完全覆盖宫颈内口，子宫下段前、后壁均有胎盘植入，无法自行剥离。手取胎盘后子宫下段创面见活动性出血点， 出血汹涌，纱布压迫效果欠佳。充盈双侧髂总动脉球囊压迫止血，缝合出血点。压迫 15 min 后，放开双侧髂总球囊，子宫下段出血明显减少。术中及术后共输注浓缩红细胞 4 U。术后患者生命体征平稳，子宫得以保留，术后 6 d 恢复良好出院。
2 讨论
剖宫产后再次妊娠时子宫瘢痕处蜕膜血液供应不足，易发生胎盘植入，增加产后出血风险 [4]。有研究报道，介入治疗能减少凶险性前置胎盘产后大出血发生率，减少术后输血量和住院时间，提高子宫保留率 [5]。目前临床比较常用的介入方法包括髂内动脉、髂总动脉、腹主动脉球囊阻断术 [6]。但是， 部分高龄产妇对凶险性前置胎盘认识不够全面，产检检查依从性差，导致产科医师不能及时明确胎盘植入情况，未能在术前做好介入治疗准备，一旦发生大出血通常需要切除子宫 [7]。
本文2 例患者均为凶险性前置胎盘伴胎盘植入。患者 1 入院时情况紧急，行急诊剖宫产治疗。术前虽预测可能出现大出血，但来不及做介入术准备。术中胎盘剥离后子宫下段发生凶猛性出血，10 min 内出血达 2000 mL。因常规止血措施无效，为了挽救患者生命，行次全子宫切除术。该患者病情平稳顺利出院，结局相对满意，但患者失去了子宫，且发生了膀胱破裂，术后住院时间较长。
患者 2 同样为凶险性前置胎盘伴胎盘植入，但该患者年龄 35 岁，较患者 1 更年轻。孕期不定期产检，依从性相对较好，在孕 35 周提前住院，且入院时病情稳定，给予产科医师充分准备及联系介入血管外科医师的时间。产科与介入血管外科合作， 可拟订更加周全、详尽的治疗方案，提前置入双侧髂总动脉球囊。该患者剖宫产术中同样发生胎盘剥离后子宫下段凶猛出血，术中出血量达 1000 mL， 但此时及时充盈双侧髂总动脉球囊发挥了有效止血效果，给产科医师缝合止血创造了机会。该患者子宫得以保留，术后恢复良好出院，患者及家属对妊娠结局非常满意。
综上，两例患者虽病情相似，但患者 1 失去了子宫，而患者 2 子宫得以保留。这主要是因为，患者 2 在孕晚期诊出凶险性前置胎盘后，按时产检， 在病情稳定时提前住院观察，使产科医师能够做好术前准备，提前置入双侧髂总动脉球囊，从而减少出血量，避免切除子宫。
参考文献
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[2] 李彬，王宏宇，王忠 .51 例凶险性前置胎盘的临床分析 [J]. 中国妇幼卫生杂志，2016，7（1）：54-56.
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[4] 陈彬，张丽，秦薇，等 . 植入性凶险性前置胎盘的发病相关因素及围产期结局分析 [J]. 中国病案，2020，12（9）：104-106.
[5] 张金辉，张宇 . 超声评分法联合 MRI 诊断凶险性前置胎盘合并胎盘植入的应用价值 [J]. 河北医科大学学报，2019，40（9）：1050-1054.
[6] 林静，姚昔艳，焦华娟 . 三种动脉阻断术在凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者中的应用 [J]. 海南医学，2020，31（23）：3081-3084.
[7] 胡波， 倪才方， 李智， 等 . 凶险性前置胎盘预置球囊阻断术辅助剖宫产球囊放置位置 meta 分析 [J]. 介入放射学杂志，2020，29（2）：169-174.
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