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【摘要】 目的：观察经皮脊柱内镜腰椎间盘摘除术治疗腰椎间盘突出症患者的效果。方法：选取 90 例腰椎间盘突出症患者进行前瞻性研究，采用随机数字表法分为对照组和观察组各 45 例。对照组行开放性腰椎间盘摘除术治疗，观察组行经皮脊柱内镜腰椎间盘摘除术治疗。比较两组疗效、手术前后疼痛数字评分法（NRS）评分、Oswestry 功能障碍指数（ODI）评分、并发症发生率和复发率。结果：观察组治疗优良率为 93.33%（42/45），高于对照组的 77.78%（35/45），差异有统计学意义（
P<0.05）；术后 6 个月，观察组 NRS 和 ODI 评分均低于对照组，差异有统计学意义（
P<0.05）；两组复发率比较，差异无统计学意义（
P>0.05）；两组均未见明显并发症。结论：经皮脊柱内镜腰椎间盘摘除术治疗腰椎间盘突出症患者可提高治疗优良率，降低 NRS 和 ODI 评分，效果优于开放性腰椎间盘摘除术。
【关键词】 腰椎间盘突出症；经皮脊柱内镜；腰椎间盘摘除术；腰椎功能；疼痛；复发率
腰椎间盘突出症为骨科多发病、常见病，以腰部疼痛、下肢麻木等为主要临床表现，给患者造成极大的痛苦 [1]。开放性腰椎间盘摘除术可有效解除患者病痛，但其创伤较大，且存在术后瘢痕粘连的缺点；经皮脊柱内镜腰椎间盘摘除术属微创手术， 具备切口小、术后恢复快、神经粘连少等优点 [2-3]。本文观察经皮脊柱内镜腰椎间盘摘除术治疗腰椎间盘突出症患者的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取 2018 年 10 月至 2020 年 3 月本院收治的 90 例腰椎间盘突出症患者进行前瞻性研究。纳入标准：经临床表现、磁共振成像、CT 检查及脊髓造影确诊；经 3 个月以上保守治疗无效；依从性良好。排除标准：合并凝血功能障碍、全身感染及严重心脑血管、肝肾疾病者；腰椎不稳定且伴有Ⅱ度以上滑脱者；存在发育性椎管狭窄者。患者及家属均知情本研究内容并签署知情同意书，本研究经本院伦理委员会批准（批准文号： XYMDFYLY-2018-05）。采用随机数字表法分为对照组和观察组各 45 例。对照组男 23 例，女 22 例； 年龄 27~72 岁， 平均（55.51±5.23） 岁； 病程 4 个月至 5 年，平均（2.63±0.41）年；体质量指数18~29 kg/m2，平均（24.19±1.23）kg/m2；病变节段： L4~5 节段 23 例，L5~S1 节段 22 例。观察组男 24 例， 女 21 例；年龄 28~71 岁，平均（55.47±5.21）岁； 病程 5 个月至 5 年，平均（2.65±0.40）年；体质量 指 数 18~29 kg/m2， 平 均（24.21±1.24）kg/m2； 病变节段：L4~5 节段 24 例，L5~S1 节段 21 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2 方法 对照组采用开放性腰椎间盘摘除术治疗。患者取俯卧位，腰硬联合麻醉，在 C 形臂 X 线机透视下确定病变节段，采用后正中入路，作长度 3~4 cm 的切口，依次切开皮肤、浅筋膜、腰背筋膜，剥离单侧骶棘肌，充分暴露上下椎体的椎板。将上位椎板下缘及下位椎板上缘咬除，切除病变间隙的黄韧带，充分暴露硬脊膜及相应节段神经根。使用神经拉钩向内侧轻柔牵拉硬脊膜与神经根，用圆头刀片切割腰椎间盘后，将髓核组织取出，并深入椎间隙彻底清除髓核组织。用生理盐水反复冲洗手术区域后关闭伤口，放置负压引流管，无菌敷料覆盖手术切口。
观察组采用经皮脊柱内镜腰椎间盘摘除术治疗。采用德国 Spinen Dos Think 脊椎内窥镜、C 形臂 X 线机、多参数心电监护仪及 Eliman 射频手术系统。根据术前检查确定突出部位，并依据突出部位选择合适的入路方式，对于L4~5 突出者选择椎间孔入路， 患者取俯卧位，在 C 形臂 X 线机透视下定位病变椎间隙并做好体表标记，经髂棘上缘旁开约 14 cm 作为穿刺点。采用 1.0~1.5 mL 的 0.5% 利多卡因局部浸润麻醉，使用穿刺针经穿刺点向 L4~5 方向穿刺，穿刺成功后，插入导丝，沿导丝作一约 8 mm 切口，将工作通道、软组织套管逐级插入，连接椎间孔镜，置入内镜，生理盐水冲洗后，双极射频电凝止血，摘除突出物，清除软组织和黄韧带，剥离粘连。L5~S1 突出者选择椎板间入路，患者取俯卧位， 静吸复合全麻，使用穿刺针以L5~S1 间隙旁开0.5 cm 处作为穿刺点进行穿刺，切开皮肤 8 mm 左右，于椎板间方向置入软组织扩张管，逐级插入工作通道、软组织套管，置入内镜，生理盐水冲洗后，向尾侧、外侧咬除 L5~S1 椎板间椎板及黄韧带，神经钩分离硬膜外脂肪和硬脊膜粘连，摘除突出髓核组织，镜下观察有无活动性出血，神经根周围注射甲泼尼龙 1 mL，缝合切口并包扎。
1.3 观察指标 （1）比较两组疗效，根据 Macnab 疗效评价标准判定 [4]。优：症状完全消失，恢复原来的生活和工作；良：有轻微症状，活动轻度受限， 不影响生活和工作；可：症状减轻，活动受限，影响正常生活和工作；差：症状治疗前后无差别，甚至加重。（2）比较两组疼痛程度和腰椎功能。术前、术后 6 个月，分别采用疼痛数字评分法（NRS） 和 Oswestry 功能障碍指数（ODI）[5] 评价，NRS 评分范围 0~10 分，疼痛程度与评分呈正相关；ODI 包含疼痛程度、日常生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社会活动、旅行 10 个方面，评分范围0~50 分，评分与腰椎功能呈负相关。（3）术后随访 6 个月，比较两组复发率和并发症发生率。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 22.0 统计学软件分析数据，计量资料以（x—±s）表示，采用 t 检验，计数资料以率（%）表示，采用 χ2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组疗效比较 观察组治疗优良率为 93.33%（42/45），高于对照组的 77.78%（35/45），差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1。
2.2 两组手术前后疼痛评分和腰椎功能评分比较 术前，两组 NRS 和 ODI 评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）； 术后， 两组 NRS 和 ODI 评分均低于术前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 2。
2.3 两组复发率和并发症发生率比较 术后随访 6 个月，对照组复发 2 例，复发率为 4.44%（2/45）； 观察组无复发；两组复发率比较，差异无统计学意义（χ2=0.511，P=0.475）；两组均未见明显并发症。
3 讨论
腰椎间盘突出症是现代都市人群的高发病，且趋于年轻化，对患者工作、学习及日常生活造成极大的影响 [6]。经皮脊柱内镜腰椎间盘摘除术作为一种脊柱微创技术，具有组织创伤小、不破坏脊柱稳定性、出血少等特点。
本研究结果显示，观察组治疗优良率高于对照组；术后 6 个月，观察组 NRS 和 ODI 评分均低于对照组。分析原因在于，经皮脊柱内镜腰椎间盘摘除术所有操作在一个直径为 8 mm 左右的工作通道内完成，切口较小，充分体现微创特点，且该术式是在纤维环之外进行手术，可避免椎旁肌肉损伤和肌肉失神经支配现象，最大程度防止术后节段性不稳定和滑脱的发生，同时也为患者术后尽早下床活动奠定基础 [7-8]。该术式全程在电视监控系统下实施，手术视野显著扩大，术者在行手术时可准确识别神经根、突出的椎间盘、硬脊膜及椎间隙之间的关系，有利于精准摘除髓核，分离粘连情况，提高手术的安全性。L ~S属于低位腰椎间盘突出，髂嵴过高易造成手术器械位置不理想和穿刺困难，故对于此类患者适合行椎板间入路经皮脊柱内镜腰椎间盘摘除术。该术式无论采用椎板间入路还是椎间孔入路，均无须剖离棘间和椎旁肌韧带，不会破坏脊柱生物力学的稳定性 [9-10]。此外，经皮脊柱内镜腰椎间盘摘除术过程中采用双极射频电凝止血，止血效果显著，并可关闭纤维环破裂口，避免髓核组织再次突出和神经根周围炎症的发生。本研究结果还显示，两组复发率比较，差异无统计学意义，且两组均未见明显并发症，这可能与本研究纳入的样本量较少有关，其结果后续可扩大样本量开展研究予以印证。
综上所述，经皮脊柱内镜腰椎间盘摘除术治疗腰椎间盘突出症患者可提高治疗优良率，降低 NRS和 ODI 评分，效果优于开放性腰椎间盘摘除术。
参考文献
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