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【摘要】目的：观察经皮肾动脉支架术（PTRAS）联合球囊血管成形术治疗肾动脉粥样硬化性狭窄（ARAS）患者的效果。方法： 回顾性分析 2015—2018 年该院收治的 86 例 ARAS 患者的临床资料，根据治疗方式不同分为对照组和观察组各 43 例。对照组给予经皮球囊血管成形术治疗，观察组在对照组的基础上给予 PTRAS 治疗，比较两组术后肾动脉通畅率，治疗前后血压水平和肾功能指标水平，以及再狭窄率。结果：观察组术后肾动脉通畅率为 76.74%，高于对照组的 55.81%，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后 6 个月、1 年、2 年， 观察组收缩压、舒张压和血肌酐水平均低于对照组，肾小球滤过率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组再狭窄率为 2.33%， 低于对照组的 18.61%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：PTRAS 联合球囊血管成形术治疗 ARAS 患者，可提高术后肾动脉通畅率和肾小球滤过率，降低血压水平、血肌酐水平和再狭窄率，其效果优于单纯经皮球囊血管成形术治疗。
【关键词】 肾动脉硬化性狭窄；经皮肾动脉支架术；血压；肾功能；并发症；
0 引言
肾动脉粥样硬化性狭窄（renal atherosclerosis stenosis，ARAS）可引发缺血性肾病、肾血管性高 血压 [1-2]。口服降压药物可控制血压、降低心血管不良事件发生率、延缓疾病进展，但治疗效果有限 [3]。经皮球囊血管成形术为治疗该病基础术式，但远期疗效有限。经皮肾动脉支架术（PTRAS）可 通过扩张肾动脉血管内径，改善肾脏血流灌注能力， 与经皮球囊血管成形术联合，可提升血压控制能力 [4]。本文观察 PTRAS 联合球囊成形术治疗 ARAS 患者的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析 2015—2018 年本院收治的 86 例ARAS 患者的临床资料。纳入标准：符合ARAS 诊断标准 [5]；经肾动脉血管造影确诊；符合手术指征；肾动脉主干或主要分支直径狭窄≥ 70%； 单侧狭窄；患侧肾脏直径 >7.0 cm； 未服用降压药时收缩压>180 mmH（g 1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压 >110 mmHg，服用 3 种降压药（ 包含 1 种利尿剂）后收缩压 >140 mmHg 和（或）舒张压 > 90 mmHg；肾小球滤过率≥ 10 mL/（min·1.73 m2）。排除标准：合并精神障碍者；合并急性冠脉综合征、陈旧性心肌梗塞者；合并恶性肿瘤者；造影剂过敏者。患者及其家属对本研究内容了解并自愿签署知情同意书。按照治疗方式不同分为对照组和观察组各43 例。对照组：男26 例，女17 例；年龄40~75 岁， 平均（59.14±6.10）岁；高血压病程 7~29 年，平均（11.03±0.86）年。观察组：男 28 例，女 15 例； 年龄 39~75 岁，平均（60.13±5.49）岁；高血压病程 10~31 年，平均（11.46±1.95）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2 方法 对照组给予经皮球囊血管成形术治疗。术前口服硫酸氢氯吡格雷片 [ 赛诺菲（杭州）制药有限公司， 国药准字 J20180029，75 mg]75 mg/d； 阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，国药 准 字 J20130078，100 mg）100 mg/d， 持 续 口服 3 d，1 d/ 次。患者取平卧位，1% 利多卡因局麻，以 Selding 法穿刺患侧股动脉，留置 7F 股动脉鞘管，经鞘管注射肝素钠注射液 2 mL（常州千红生化制药股份有限公司，国药准字 H32022088， 2 mL∶ 12 500 U），使用 JR3.5 导管、猪尾导管选择性肾动脉血管造影，记录狭窄程度。经导丝引导到达病变肾脏动脉远端，沿导丝置入雅培医疗器械贸易（上海）有限公司提供的外周血管球囊扩张导管，球囊长度 20 mm，直径 4~6 mm。以低压充盈球囊，至球囊上出现凹陷，使球囊中央部位位于缩窄处，4~6 个大气压快速充盈球囊，持续充盈 10 s， 并扩张 2~3 次，两次充盈时间间隔为 3 min，直至球囊凹陷消失；抽瘪球囊后撤除。
观察组在对照组的基础上给予 PTRAS 治疗。在球囊预扩张后置入美敦力（上海）管理有限公司提供的肾动脉支架系统后释放，确保支架贴壁良好。复查造影，满意后拔器械，封堵动脉穿刺处。术后， 补液水化促进造影剂排空。
1.3 观察指标 （1）比较两组术后肾动脉通畅率。经肾血管彩色多普勒超声检查，血管狭窄消失，动脉内径 0.5~0.6 cm，肾动脉峰值流速 <100 cm/s，收缩期加速度时间<0.07 s，阻力指数 0.55~0.70。（2） 比较两组术前和治疗6 个月、1 年、2 年的血压水平。（3）比较两组术前和治疗 6 个月、1 年、2 年的血肌酐水平、肾小球滤过率，以酶法测定血肌酐水平， 试剂盒为罗氏公司配套试剂；肾小球滤过率以肾脏病膳食改良试验计算。（4）随访 2 年，比较两组再狭窄率。
1.4 统计学方法 应用 SPSS 24.0 软件进行统计学分析，计量资料以（x—±s）表示，采用 t 检验，计数资料以率（%）表示，采用 χ2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术后肾动脉通畅率比较 观察组术后肾动脉通畅率为 76.74%（33/43），明显高于对照组的 55.81%（24/43），差异有统计学意义（χ2=4.214， P=0.040）。
2.2 两组治疗前后血压水平比较 治疗前，两组收缩压和舒张压水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组治疗后 1 年与治疗后 2 年的收缩压和舒张压水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）； 治疗后 6 个月、1 年、2 年， 两组收缩压和舒张压水平均明显低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1。
2.3 两组治疗前后血肌酐水平和肾小球滤过率比较 治疗前，两组血肌酐水平和肾小球滤过率比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）；两组治疗后 1 年与治疗后 2 年血肌酐水平和肾小球滤过率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组治疗后 6 个月、1 年、2 年的血肌酐水平均明显低于治疗前，且观察组低于对照组，两组治疗后 6 个月、1 年、2 年的肾小球滤过率均明显高于治疗前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 2。
2.4 两组再狭窄率比较 观察组再狭窄率为 2.33%（1/43），明显低于对照组的 18.61%（8/43），差异有统计学意义（χ2=4.468，P=0.035）。
3 讨论
经皮球囊血管成形术为治疗 ARAS 患者的基础措施，在此基础上联合抗凝、调脂等药物治疗，可延续治疗效果 [6]。但治疗后需撤出球囊，治疗后受整体肾动脉状态影响，患者可能会出现再狭窄 [7]。
PTRAS 通过在血管内置入永久性肾动脉支架， 可保证血管疏通质量 [8]。本研究结果显示，观察组术后肾动脉通畅率高于对照组，治疗后6 个月、1 年、2 年的收缩压、舒张压和血肌酐水平均低于对照组， 肾小球滤过率高于对照组，再狭窄率低于对照组。分析原因为单纯实施经皮球囊血管成形术，球囊撤出后受血管质量、斑块数量、血脂情况等因素影响， 可能会再次出现斑块淤积、血管狭窄情况，影响患者肾动脉血管疏通质量，肾脏组织血流灌注能力有限。PTRAS 通过支架永久性血管支撑作用，可持续性改善患者肾动脉血流状态，稳定肾脏血流灌注能力，减轻肾脏损伤，提升血肌酐清除能力，减轻水钠潴留，进而降低血压水平 [9-10]。
综上所述，PTRAS 联合球囊血管成形术治疗ARAS 患者，可提高术后肾动脉通畅率和肾小球滤过率，降低血压水平、血肌酐水平和再狭窄率，其效果优于单纯经皮球囊血管成形术治疗。
参考文献
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