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【摘要】 目的：探讨腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除术（La-TaTME）治疗低位直肠癌（RC）患者的效果。方法：回顾性分析2018 年 4 月至 2019 年 4 月该院收治的 75 例低位直肠癌患者的临床资料，按手术方法不同将其分为对照组 37 例与观察组 38 例。对照组采用腹腔镜全直肠系膜切除术（TME）治疗，观察组采用La-TaTME 治疗。比较两组疾病相关指标水平、无瘤生存期、复发率和并发症发生率。结果：观察组手术时间长于对照组，术中出血量少于对照组，术后首次排气时间、下床时间和住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组无瘤生存期长于对照组，复发率和并发症发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：La-TaTME 治
疗低位直肠癌患者可缩短术后首次排气时间、下床时间和住院时间，减少术中出血量，降低复发率和并发症发生率，以及延长无瘤生存期， 其效果优于 TME 治疗效果，但手术时间长于 TME 治疗。
【关键词】 低位直肠癌；La-TaTME；并发症；复发率；并发症；无瘤生存期
低位直肠癌发病率较高，且极易发生远处转移， 患者病死率高 [1]。临床治疗低位直肠癌主要采取手术切除，而腹腔镜全直肠系膜切除术（TME）为常用术式之一，但术后并发症发生率较高 [2]。腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除术（La-TaTME）是在TME 基础上的改良手术，经肛门入路进行手术操作， 对盆腔神经具有保护作用 [3]。本文观察 La-TaTME 治疗低位直肠癌患者的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析 2018 年 4 月至 2019 年4 月本院收治的75 例低位直肠癌患者的临床资料。纳入标准：符合低位直肠癌诊断标准 [4]，并经手术病理确诊；肿瘤组织距离肛门缘 <5 cm；既往无结直肠手术史、无腹部手术史；接受腹腔镜手术治疗；基线资料完整。排除标准：合并心、肝、肾器官功能障碍者；合并其他恶性肿瘤疾病者；发生远处转移者。患者及其家属对本研究内容了解并自愿签署知情同意书，且研究经本院伦理委员会审批通过。按手术方法不同将其分为对照组 37 例与观察组 38 例。对照组男 21 例， 女 16 例； 年龄 48~73 岁， 平均（60.57±4.87） 岁； 肿瘤直径 1.6~4.3 cm， 平均（2.98±0.92）cm；肿瘤距肛门缘 2.8~4.8 cm，平均（3.72±0.89）cm；临床分期：Ⅰ期 6 例，Ⅱ期11 例，Ⅲ期 20 例。观察组男 23 例，女 15 例；年龄 49~71 岁， 平均（60.21±4.39） 岁； 肿瘤直径1.4~4.7 cm，平均（3.02±0.89）cm；肿瘤距肛门缘2.3~5.0 cm，平均（3.69±0.85）cm；临床分期：Ⅰ 期 6 例，Ⅱ期 12 例，Ⅲ期 20 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2 方法 对照组采用 TME 治疗。取截石位，全身麻醉，采用 5 孔法（脐孔上缘约 0.5 cm 处穿刺， 置入 10 mm Trocar 作为观察孔，辅助操作孔取自左、右侧髂前上棘内侧、右侧脐旁腋前线、左侧侧脐旁腹直肌外缘，置入 5 mm Trocar），建立人工气腹，将气腹压力控制在 13~15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。将腹腔镜置入，从左侧游离乙状结肠， 将肠系膜下静脉解剖，并于距脾静脉、主动脉 1 cm 处将肠系膜下动静脉结扎，清扫淋巴结。采用电刀完全游离左右腹下神经内侧的脏层筋膜、直肠周围系膜、恶性肿瘤，至肛提肌平面，将肠系膜下血管夹闭，直至阴道直肠膈（男性至精囊腺尖部），切断直肠部位的侧韧带，将远端直肠系膜暴露在外， 包括其周围结缔组织，针对肿瘤距肛门 3~5 cm 者， 在肿瘤完全切除情况下可行保肛术，于肿瘤组织下缘将肠管横断，并于中下腹作一切口，长约 5 cm，将肠段去除，并于肿瘤组织上缘将乙状结肠切断、取出。重新建立气腹，行降结肠 - 直肠吻合术，术后将吻合器取出，并探查切割圈完整性。将气腹关闭，缝合切口。
观察组采用 La-TaTME 治疗。麻醉、建立气腹方法及气腹负压同对照组。置入腹腔镜探查病灶及其周围组织结构，采用超声刀将直肠、乙状结肠间的系膜分离，对肠系膜下动脉根部做结扎处理，后将其切断，对肠系膜下血管周围脂肪组织、淋巴结进行清扫，继续向左侧、后侧游离间隙，将左侧侧腹膜打开，游离左结肠后间隙，并向尾侧游离直肠，至腹膜反折平面。经肛门：牵开器将肛门牵开， 经肛镜将肿瘤组织暴露在外，距肿瘤下缘 2 cm 处， 行荷包缝合，打结、闭合直肠，采用电刀于荷包缝合下方将直肠全层切开，进入直肠后间隙，向两侧及前壁扩展，置入单孔装置，采用电刀在镜下游离直肠下段，后壁至骶前间隙，前壁至腹膜反折，将腹膜反折打开，经肛门、经腹部同时进行，于腹膜反折处会和；对可经肛门拖出肿瘤的患者，进行肠管离断，拖出肿瘤，后行直肠乙状结肠端端吻合； 无法拖出者，作辅助切口（下腹正中）离断肠管， 将肿瘤移除并吻合。彻底止血后，放置引流管，缝合切口。
1.3 观察指标 （1） 比较两组疾病相关指标水平，包括术中出血量、手术时间、术后首次通气时间、下床时间及住院时间。（2）随访 2 年，比较两组无瘤生存期和复发率。（3）比较两组并发症发生率。
1.4 统计学方法 应用 SPSS 21.0 软件进行统计学分析，计量资料以（x—±s）表示，采用 t 检验，计数资料以率（%）表示，采用 χ2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疾病相关指标水平比较 观察组手术时间长于对照组，术中出血量少于对照组，术后首次排气时间、下床时间和住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1。
2.2 两组无瘤生存期和复发率比较 观察组无瘤生存期长于对照组，复发率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 2。
2.3 两组并发症发生率比较 观察组并发症发生率为 2.63%，低于对照组的 21.62%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 3。
3 讨论
TME 术式可清晰探查病灶及其周围组织关系， 且局部视野清晰，可在一定程度上减轻对肿瘤病灶的挤压 [5]。La-TaTME 术式操作时经肛门途径视野更加宽阔，可降低直肠系膜完整切除难度，避免损伤盆腔神经丛、腹部神经丛；同时经肛门进行手术经过扩肛处理后，可顺利将直肠癌标本取出，避免腹部伤口，进而有效避免术中失血过多 [6]。
本研究结果显示，观察组手术时间长于对照组， 术中出血量少于对照组，术后首次排气时间、下床时间和住院时间均短于对照组。分析其原因可能是：（1）La-TaTME 术式标记肠管的远端切缘可达到根治性切除的效果；（2）La-TaTME 术式沿着筋膜游离，避免损伤阴道后壁、盆腔神经丛、前列腺， 降低手术风险；（3）La-TaTME 术式经自然腔道进行手术，可更加精准游离远端直肠 [7]。
本研究结果还显示，观察组并发症发生率低于对照组。分析其原因在于，La-TaTME 可将系膜间隙充分暴露在外，避免损伤周围组织，减少并发症， 对于骨盆狭小、肥胖的患者，该术式优势更加显著， 安全性更好 [8]。本研究结果同时显示，观察组无瘤生存期长于对照组，复发率低于对照组，提示 La- TaTME 的临床治疗效果优于 TME。
综上所述，La-TaTME 治疗低位直肠癌患者可缩短术后首次排气时间、下床时间和住院时间，减少术中出血量，降低复发率和并发症发生率，以及延长无瘤生存期，其效果优于 TME 治疗，但手术时间长于 TME。
参考文献
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