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【摘要】 该文对 2018 年 12 月广州市海珠区 1 例钩端螺旋体病例进行流行病学调查，该患者 12 月 7 日发病，12 月 10 日因头痛、肌肉痛、咳血、咳嗽等症状就诊，初诊结果为“多器官功能障碍综合征、流行性出血热待排”，但治疗无效，辗转 4 家三甲医院，于 12月 16 日通过高通量基因测序诊断为钩端螺旋体病，虽经对症治疗，但病情未好转，于 12 月 17 日死亡。该文报道其诊治流程和流行病学调查结果。
【关键词】 海珠区；钩端螺旋体病；流行病学；诊断；防鼠灭鼠；调查报告
钩端螺旋体病（钩体病）是由致病性钩端螺旋体引起的一种急性全身感染性疾病，属于自然疫源性疾病，鼠类和猪是两大主要传染源 [1]。既往研究表明，该病主要流行于东南亚地区，我国大部分省、市、自治区亦有报道 [2]。钩体病起病急骤，早期有高热、全身酸痛、软弱无力等症状，随着病程延长， 会引起肺弥漫性出血、心肌炎、呼吸功能衰竭等严重并发症，甚至威胁患者生命 [3]。因此，加强钩体病患者早期诊断和治疗对改善预后具有重要意义。本文对广州市海珠区 1 例钩体病患者进行了调查分析，并探讨其流行病学特点和防控措施。
1 病例分析
1.1 诊治经过 患者男，51 岁，2018 年 12 月 7 日出现乏力、头痛等症状，12 月 8 日出现发热（体温峰值 39℃），伴有畏寒、寒战、肌肉关节酸痛、头痛、全身乏力，无咳嗽、咳痰、胸闷气促。自行口服清热解毒类药物，症状无缓解。12 月 9 日患者自行服用布洛芬，症状无缓解。12 月 10 日患者出现咳血、咳嗽症状，且痰中带血，当天上午至某三甲医院就诊，诊断为多脏器功能障碍综合征、流行性出血热待排。予以补液、输血、抗病毒等治疗， 症状未好转。12 月11 日上午至另一家三甲医院就诊， CT 显示肺部大面积阴影，怀疑肺肿瘤，建议转院， 下午转某胸科医院。因患者无尿排出，伴有气促、极度乏力，该院于 12 月 12 日晚请某传染病医院会诊，以“疑似流行性出血热”转入传染病医院。患者情况较差，入住 ICU，给予输血、抗感染（用药包括比阿培南、多西环素、青霉素等）治疗，之后患者血小板明显下降，给予血小板输注。患者病情稳定 6 h 后发生代谢性酸中毒，给予正压通气治疗， 并采用生长抑素、氨基乙酸等药物止血。12 月 16 日采用高通量基因测序检测出钩端螺旋体，调整抗感染药物为头孢曲松、甲硝唑及替考拉宁，但患者病情进展较快，发生肝、肺、肾等多脏器严重损害， 12 月 17 日进入镇静状态，呼之不应，于 05 ︰ 28 死亡。
1.2 诊断方法 采用聚合酶链反应（PCR）法筛查登革热病毒，甲型、乙型流感病毒，肺炎支原体， 腺病毒，立克次体等病原，结果均显示阴性。采用痰涂片检测结核杆菌，结果为阴性。采用显微镜凝集试验检测血清钩端螺旋体抗体，滴度 1 ︰ 100， 结果为阴性。采用高通量基因测序法检测血标本中钩端螺旋体核酸，结果为阳性。
2 流行病学调查
2.1 感染途径调查 本例患者为菜农，在小洲村租了一块菜地，周边有河涌、鱼塘，日常浇菜用水为河涌水、自来水、鱼塘水等。家人述其爱好捕鼠并食用，不定时跟朋友前往广宁、清远等地布笼捕鼠。12 月 6 日患者与同村 3 人前往肇庆市广宁县五和镇周围 2~3 公里内的村庄、农田等区域捕鼠。捕捉到的田鼠当场汆烫加工，置于农家冷冻，之后打包拿回广州分发亲友食用，基本无剩余。患者在当地捕鼠时已经感觉不适，9 日返回广州，同行者和家人未出现相关症状。
2.2 密接者调查 对患者家庭密接者 1 人和同行 3 人进行登记造册和健康检测，家庭密接者（妻子） 曾于 12 月 26 日出现低热（37.4℃），27 日退热， 采集血样送广州市疾控中心检测，显微镜凝集试验显示钩端螺旋体钩体病阴性，同行 3 人截至 12 月31 日均未出现不适症状。
2.3 环境调查 12 月18 日对患者家庭住址龙潭村、菜地小洲村及捕鼠地肇庆市广宁县五和镇周围进行监测，布放鼠笼 100 个，捕获鼠数为 0。对疫点附近医疗机构进行病例监测和排查，未发现可疑病例。截至 2018 年 12 月 31 日，该起疫情处置工作结束， 无续发病例。
3 讨论
3.1 本案例分析 患者早期症状缺乏特异性，怀疑为传染病，但多种病原筛查亦为阴性，且钩端螺旋体采用常规血清学检查也是阴性，最终经高通量基因测序检出钩端螺旋体，但由于患者确诊时间晚， 治疗不及时，最终死亡。
流行病学调查方面，虽然环境调查未捕获老鼠， 且密接者均为阴性，但鉴于患者具有较明确的老鼠接触与食用史，且活动地肇庆市既往报道钩体病病例较多（超过 10 例），因此本例患者考虑为老鼠传播。
3.2 钩体病发病情况 钩体病发病率较低，2018 年全国共报道钩体病168 例，发病率为0.01/10 万[4]。广东省报告 21 例，其中广州市 3 例，死亡 1 例 [5]。海珠区已近 20 年未报告钩体病病例，本病例为2018 年唯一钩体病死亡病例，但感染地为肇庆市可能性大。
3.3 防治措施 虽然钩体病发病率较低，但人群对钩端螺旋体普遍易感，尤其是鼠类所带菌群主要为黄疸出血型，极易出现重症和死亡病例 [6]。居民普遍不认识该疾病，缺乏个人防护和就诊意识。本病例在捕鼠、杀鼠过程中均未做好个人防护，且在出现症状 4 d 后才就诊，延误了治疗时间。
在临床诊断方面，钩体病早期症状易与其他疾病混淆，且较为少见，非感染科医生对该病识别不够，易忽略流行病史的问询，造成误诊。因此，各医疗机构要加强培训，提高诊断意识和诊疗水平， 对疑似病例做好相应的排查，血清学阴性时，可采用高通量基因测序检测，并根据钩体病的流行病学特点，制定相应的预防措施，及时治疗，减少危重及死亡病例发生。
另外，为降低钩体病发病率，政府各相关部门需高度重视防疫工作，在疫情地区加强防病宣传， 通过墙报、传单等形式宣传钩体病的防治知识，让居民自觉防鼠、灭鼠，做好个人防护，出现可疑症状时要及时就医。各社区、单位要广泛开展爱国卫生运动，整治环境，切实落实灭鼠、防鼠措施，防止鼠患，在病例周边村庄进行灭鼠工作。疾控部门要加强鼠密度和钩体病的监测，做到及时发现疫情， 及时处理，及时控制，防止疫情扩散。
参考文献
[1]陈炜，曾燕萍，马卫星 . 钩端螺旋体病赫氏反应诱发肺出血一例 [J]. 现代实用医学，2020，32（3）：144-145.
[2]薛黎坚，王文明，华金龙 . 1 例钩端螺旋体病病例的调查处理 [J]. 预防医学论坛，2009，15（8）：105-106.
[3]杨瑞，程均福，刘力，等 . 2005—2018 年湖北省钩端螺旋体病监测分析 [J]. 中华卫生杀虫药械，2020，26（5）：473-476.
[4]汪春晖，贾德胜，曹勇平，等 . 东南沿海地区虫媒病及自然疫源性疾病流行特点与防控对策 [J]. 中华卫生杀虫药械， 2019，25（6）：507-512.
[5]杨盛旭，卢苗贵，梅慧娟，等 . 一起钩端螺旋体病暴发疫情流行病学调查 [J]. 预防医学，2018，30（5）：524-525.
[6]刘英，黄荷，张翠彩，等 . 贵州省不明原因发热病例钩端螺旋体病原体分离鉴定研究 [J]. 中华流行病学杂志，2020，41（7）：1110-1114.
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