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【摘要】 目的：比较后腹腔镜下保留肾单位手术（RLNSS）与常规开腹保留肾单位手术治疗肾癌患者的效果。方法：回顾性分析2018 年 3 月至 2020 年 3 月该院收治的 80 例早期肾癌患者的临床资料，按手术方法不同分为对照组和观察组各 40 例。对照组行传统开腹保留肾单位手术治疗，观察组行 RLNSS 治疗，比较两组手术相关指标水平、血清应激指标 [β- 内啡肽（β-ep）、皮质醇（Cor）、促肾上腺皮质激素（ATCH）] 水平、细胞黏附分子 [ 可溶性分化抗原 44 拼接变异体 6（sCD44v6）与可溶性细胞间黏附分子 -1（sICAM-1）] 水平及术后并发症发生率。结果：观察组手术时间明显长于对照组，而术中出血量明显少于对照组，术后肠道排气时间、住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后 24 h，两组β-ep、Cor、ATCH、sCD44v6、sICAM-1 水平均低于术前，且观察组各指标水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组术后并发症发生率为5.00%，低于对照组的20.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：RLNSS 治疗早期肾癌患者能明显减小创伤，降低术后血清应激指标、细胞黏附分子水平，还能减少术后并发症发生风险，效果优于开腹保留肾单位手术治疗。
【关键词】 肾癌；后腹腔镜；保留肾单位手术；开腹手术；应激指标；细胞黏附分子
Comparison of the effects of retroperitoneal laparoscopy and open nephron-preserving surgery in the treatment of patients with early renal cell cancer
ZHANG Peng
(Department of Urology of the Central Hospital of Jiamusi City, Jiamusi 154002 Heilongjiang, China)
【 Abstract 】 Objective: To compare effects of retroperitoneal laparoscopic nephron-sparing surgery (RLNSS) and open nephron-sparing surgery in the treatment of patients with early renal cancers. Methods: A retrospective analysis of 80 early renal cancer patients admitted to this hospital from March 2018 to March 2020 was performed. According to the different surgical methods, they were divided into control group and observation group, each with 40 cases. The control group underwent traditional open nephron-sparing surgery, while the observation group was given RNSSS. The levels of surgery-related indicators, the serum stress indicators [β-endorphin (β-ep), cortisol (Cor), adrenocorticotropic hormone (ATCH)] levels, the cell adhesion molecules [soluble differentiation antigen 44 splicing variant 6 (sCD44v6) and soluble intercellular adhesion molecule-1 (sICAM-1)] levels and the postoperative complication rate were compared between the two groups. Results: The operation time of the observation group was significantly longer than that of the control group; the blood loss during the surgery was significantly less than that of the control group; the postoperative intestinal exhaust time and hospitalization time were significantly shorter than those of the control group; and the differences were statistically significant (P<0.05). 24 h after the surgery, the levels of β-ep, Cor, ATCH, sCD44v6, and sICAM-1 in the two groups were lower than those before the surgery; those of the observation group were lower than those of the control group; and the differences were statistically significant (P<0.05). Further, the postoperative complication rate in the observation group was 5.00%, which was lower than 20.00% in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusions: RLNSS in the treatment of early renal cancer patients can significantly reduce the trauma, reduce the postoperative serum stress indicator levels and cell adhesion molecule levels, and reduce the postoperative complications. Moreover, it is superior to open nephron-sparing surgery.
【Key words】 Renal cancer; Retroperitoneal laparoscopy; Nephron-sparing surgery; Open surgery; Stress indicator; Cell adhesion molecule
0 引言
早期肾癌患者可选择保留肾单位手术治疗，即仅切除肿瘤及周边部分肾组织，保留患侧正常肾组织。保留肾单位手术能尽量减小对肾功能的损伤， 但传统开腹手术切口大，术后感染、出血等并发症发生率较高，术后恢复较慢 [1]。后腹腔镜下保留肾单位手术（RLNSS）具有创伤小、恢复快、术后并发症发生率较低等优势 [2]。本文比较 RLNSS 与传统开腹 NSS 治疗肾癌患者的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析 2018 年 3 月至 2020 年 3 月本院收治的 80 例肾癌患者的临床资料。纳入标准：符合《中国肾癌诊疗指南：2015 版》中肾癌诊断标准 [3]，经病理检查确诊；肿瘤直径 4 cm以下，病理分期Ⅰ A 期或Ⅰ B 期；单侧患病，对侧肾功能正常。排除标准：有腹部大手术史；合并肾脏周围感染；不耐受手术治疗；合并其他肿瘤者。按手术方法不同分为对照组和观察组各 40 例。对照组男 23 例，女 17 例；年龄 42~68 岁，平均（51.26±3.47）岁；肿瘤位置：左肾 21 例，右肾 19 例；临床分期：ⅠA期 28 例，ⅠB期 12 例； 病理类型：透明细胞癌 28 例，乳头状细胞癌 12 例。观察组男 24 例，女 16 例；年龄 43~67 岁，平均（51.74±3.54）岁；肿瘤位置：左肾 22 例，右肾 18 例；临床分期：ⅠA期 26 例，ⅠB期 14 例； 病理类型：透明细胞癌 26 例，乳头状细胞癌 14 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P<0.05）， 有可比性。
1.2 方法 对照组行传统开腹手术治疗。全身麻醉， 患者取截石位，插入输尿管导管后，换成健侧卧位， 将腰部垫高。于第 12 肋缘下作 10 cm 切口，逐层切开皮肤、皮下组织，显露肾脏，切开肾周筋膜向肾蒂游离，显露肾动脉并夹闭，在距离肿瘤边缘1~2 cm 处剪开，切除肿瘤及周围组织，对病灶标本切缘行快速冰冻病理学检查，确保切缘阴性。松开动脉钳，缝合止血，并用明胶海绵覆盖肾脏创面， 放置引流管，逐层缝合。
观察组行 RLNSS 治疗。全身麻醉，体位同对照组，于肋棘角腰大肌外缘作 2 cm 切口为观察孔，钝性分离腹膜后间隙，用气囊扩张皮下通道， 于腋中线髂嵴上缘、腋前线肋缘各作 1 cm 切口为操作孔，经观察孔建立气腹（压力 13~15 mmHg， 1 mmHg=0.133 kPa）置入腹腔镜，在腹腔镜引导下探查腹腔，钝性分离肾脏及肾动脉，夹闭动脉，切除肿瘤及周围 1 cm 左右组织，经标本袋取出，后续处理方法同对照组。
1.3 观察指标 （1）比较两组手术相关指标水平， 包括手术时间、术中出血量、术后肠道排气时间和住院时间。（2）比较两组术前、术后 24 h 血清应激指标水平，采用化学发光免疫分析法检测 β- 内啡肽（β-ep）、促肾上腺皮质激素（ATCH）水平， 采用放射免疫法检测皮质醇（Cor）水平。（3）比较两组术前、术后 24 h 细胞黏附分子水平，包括可溶性分化抗原 44 拼接变异体 6（sCD44v6）、可溶性细胞间黏附分子 -1（sICAM-1）水平，采用酶联免疫吸附法检测。（4）比较两组术后并发症发生率。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 19.0 软件分析数据， 计数资料以率（%）表示，用 χ2 检验，计量资料以（x—±s）表示，用 t 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术相关指标水平比较 观察组手术时间明显长于对照组，而术中出血量明显少于对照组， 术后肠道排气时间、住院时间均明显短于对照组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 1。
2.2 两组手术前后细胞黏附分子水平比较 术前， 两组 β-ep、Cor、ATCH 水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后 24 h，两组 β-ep、Cor、ATCH 水平均高于术前，但观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 2。
2.3 两组手术前后 sCD44v6、sICAM-1 水平比较 术前，两组 sCD44v6、sICAM-1 水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）； 术后 24 h， 两组sCD44v6、sICAM-1 水平均高于术前，但观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 3。
2.4 两组术后并发症发生率比较 观察组术后并发症发生率为 5.00%（2/40），低于对照组的20.00%（8/40）， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表 4。
3 讨论
肾癌为泌尿系统常见恶性肿瘤，发病率较高， Ⅰ期患者采用保留肾单位治疗预后相对较好 [4]，但以往常采用开腹保留肾单位手术术中出血量大、术后并发症多，影响患者的术后康复 [5]。
RLNSS 在腹腔镜引导下进行，切口较小，可减少对人体正常组织的损伤，而且操作更精准，能减少术中对肾实质、输尿管的损伤，减少出血量，患者术后恢复较快 [6]。本研究结果显示，观察组手术时间明显长于对照组，而术中出血量明显少于对照组，术后肠道排气时间、住院时间均明显短于对照组，且术后并发症发生率低于对照组，由此可见，腹腔镜手术虽然所用时间较长，但其对机体造成的创伤较小，患者术后并发症少，恢复速度更快。
手术作为应激原， 会导致患者术后 β-ep、Cor、ATCH 等应激指标水平升高，加重术后疼痛程度，还会导致血流动力学紊乱，不利于术后康复 [7]。此外，NSS 属于肾部分切除术，肿瘤切除后的创面较大，会导致细胞黏附分子释放入血，其中 sCD44v6 是细胞跨膜糖蛋白胞外段脱落在血清内的成分，可参与细胞间、细胞和基质间的特异性黏附过程。sICAM-1 是黏附分子内免疫球蛋白家族成员，可降低自然杀伤性细胞活性，与肿瘤细胞的转移、浸润功能有关。CD44v6、sICAM-1 水平升高可导致肿瘤细胞从原发部位脱落，促进肿瘤细胞的转移及浸润，故术后降低 sCD44v6、sICAM-1 水平有重要作用 [8]。本研究结果显示， 术 后 24 h， 两 组 β-ep、Cor、ATCH、sCD44v6、sICAM-1 水平均高于术前，但观察组各项指标水平均明显低于对照组，这是因为观察组手术给机体造成的创伤更小，因此患者的应激反应要低于对照组， 进入血清的细胞黏附分子也更少。
综上所述，RLNSS 治疗早期肾癌患者能明显减小创伤，降低术后血清应激指标水平、细胞黏附分子水平，还能减少术后并发症，效果优于开腹保留肾单位手术治疗。
参考文献
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[7]岳涛 . 后腹腔镜下保留肾单位手术与肾根治切除术治疗早期肾癌效果比较 [J]. 中国实用医刊，2019，46（9）：83-85.
[8]杨璐，范天勇，崔晓波，等 . 后腹腔镜手术对局限性肾癌患者血清细胞黏附分子表达的影响 [J]. 四川大学学报：医学版， 2011，42（6）：864-865.
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