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摘要：目的就解剖钢板固定治疗股骨髁间粉碎性骨折进行疗效分析。方法 47 例股骨髁间骨折根据 AO 分型均为C 型骨折，均以股骨髁解剖钢板固定。结果 术后摄片骨折达解剖复位，骨性愈合，优 24 例、良 15 例、可 5 例、差 3 例，膝关节功能优良率 83%。结论 解剖钢板治疗股骨髁间粉碎性骨折，固定坚强，失败率低，恢复好，疗效满意。
关键词：股骨髁间粉碎性骨折 ; 解剖钢板 ; 分析
0引言
在诸多关节内骨折类型当中，股骨踝间骨折是最常见的一类， 约占全身骨折脱位的 0.4%[1]，且在临床治疗上，存在着骨折复位、固定难度较大的特点。股骨踝间骨折的发生因会造成关节面不平的问题，所以易于伴发创伤性关节炎，或是由于膝内外侧不均衡出现膝内翻或是膝外翻的问题。在下文实验研究当中，就以我院从2014 年 10 月到2018 年 10 月收治的 47 例股骨髁间粉碎性骨折患者为例，皆采用解剖钢板内固定治疗方法，将所获效果做以下总结。
1研究对象及方法
1.1研究对象
2014 年 10 月到 2018 年 10 月我院收治本组 47 例股骨髁间粉碎性骨折，男、女组成之比是 28：19 例，年龄范围从 23 岁到 67岁，均值年龄 41.5±3.5 岁。伤痛发生原因：33 例患者为车祸所致， 11 例患者受器物砸伤，3 例患者则为高处坠落所致。患肢左侧 21例、右侧 26 例。
1.2骨折类型及伴发合并症
结合以荣国威等 [2] 译的 AO 分类法，对本次实验纳入患者的骨折类型进行分类如下：① T 型或 Y 型 (C1 型 ) 患者共有 9 例；②经髁间，髁上粉碎型骨折 (C2 型 ) 患者共有 18 例；③髁间、髁上粉碎型骨折同时合并髁部冠状面骨折 (C3 型 ) 患者共计有 20 例。5例患者为开放性骨折。7 例患者并发失血性休克、3 例患者并发同侧胫骨骨折、2 例患者并发动脉损伤。
1.3处理方法
收治患者后，对失血性休克患者，即刻予以抗休克处理，在休克症状得到缓解后、稳定了生命体征再进行手术治疗；对开放性骨 折患者，予以彻底清创处理，使用碘伏浸泡游离骨折块，行复位处理，注意骨折块不要有丢失，皮肤创口先行一期关闭，之后采取抗感染和消肿的针对性处理方法。全部患者皆采用跟骨牵引治疗， 当期生命体征得以好转、稳定，且患肢已经不再肿胀之后，行二期手术治疗。本次纳入病例从受伤到手术的时间为 3~12 天，均值6.3±0.5 天。
1.4手术治疗
1.4.1麻醉方法和切口选择
其中 32 例患者与其病情具体结合，行连续硬脊膜外麻醉或是全麻，开始手术治疗。切口所选位置在股骨下端前外侧，从髌骨外缘绕行到胫骨结节处，切口长度控制在 15~20cm，骨折部位逐层的予以暴露，直至彻底显露出骨折端和股骨髁部关节面。
1.4.2股骨髁间粉碎骨折的整复方法
首先要把股骨髁部骨折块进行复位，保证股骨髁部冠状关节面和股骨髁部水平关节面 ( 胫股关节面 ) 处于解剖复位的状态下， 确保关节面的平整和平滑状态，股骨髁部的解剖复位和力线皆精准无误，之后把其间粉碎骨折块放置原位填充，取数枚骨圆针，行内外髁部骨折的固定处理，促使股骨髁间粉碎骨折初步成为一体。 最后再结合以患者骨折的具体情况，考虑是否需要松质骨拉力螺钉和解剖钢板联合使用，从而将股骨内外髁固定成型，并保持关节面光滑。
1.4.3对髁部冠状面骨折的处理
骨折复位以后，取 1~2 枚克氏针和可吸收爆钉对股骨髁关节面前后做固定处理，确保整体钢板螺钉皆得到了妥善固定之后，再 准确的拔除拔出克氏针。
1.4.4股骨髁上粉碎大骨块处理
首先保证骨折块、股骨近端在良好的复位状态下，获得满意复位之后，取钢丝用以临时环绕骨折部固定，或也可使用拉力螺钉进行固定；经钢板远端螺钉孔，将 4~5 枚长拉力螺钉在各不同方向下固定到股骨髁部，螺钉通过骨折线，两髁部予以对合、拉紧，对有骨缺损问题的，采取植骨处理。之后骨折近端安置螺钉，进行钢板螺钉固定，之后对伤口予以反复冲洗，保证清洁。常规留置引流管， 切口关闭、手术完成。
1.5术后
手术结束后，持续 1 周进行抗感染治疗，并进行 3~5 天的脱水剂治疗。手术之后隔天便做功能锻炼，术后 3 天采用 CPM 机行辅助功能锻炼。
2结果
所有入实验患者皆对其进行随访，随访时间从 8 个月 ~32 个月不等，均值随访时间 18.3±1.5 个月。全部患者伤口均 I 期愈合， 并未发现有感染病例。疗效评定 [3]，优：屈膝可超过 130°，伸膝达到 10°，肌力表现正常，并无疼痛症状，并未见有短缩，经 X 线摄片结果显示，骨折对位良好，骨性愈合，并未发生膝内翻，外翻度低于10°；良：屈膝在 90°-130°，肌力基本正常，活动状态下存在偶发疼痛感，未见有短缩，经 X 线摄片结果提示，骨折有良好对位，呈骨性愈合，并未见有膝内翻，外翻在 10° 左右；可：屈膝 70°-90°，肌力基本正常，但在活动状态下，疼痛症状多发，伴随有跛行问题，经 X 线结果提示，对位尚可，呈骨性愈合，未见有膝内翻问题，或者仅是轻度内翻，外翻在 10°-15° 左右；差：屈膝不超过 70°，肌力有所减退，行走状态下伴有疼痛，有跛行表现，X 线摄片结果提示，骨折对位欠佳，存在膝内翻问题，或是膝外翻超过了 >15°。47 例患者当中，优 24 例、良 15 例、可 5 例、差 3 例，总体评价来看，膝关节功能优良率 83%。
3讨论
3.1强化对股骨髁部骨折的认识与治疗
对股骨髁部骨折系关节内骨折，必须要严格遵照规定进行解 剖复位，遵循牢固固定、早期功能锻炼的基本原则。传统采用保守 的方法治股骨髁部骨折系关节内骨折，不仅复位不良，而且治疗后还多发膝关节僵直、创伤性关节炎、膝内外翻畸形、肢体短缩、跛行 等并发症，会直接给患者今后的正常生活造成巨大麻烦。随着临 床内固定学的发展，以内固定方法来治疗髁间粉碎骨折经临床数 次研究均验证能够获得良好效果，可有效降低并发症的发生。因此，必须要树立起对股骨髁部骨折的正确认识与先进治疗观念。
3.2股骨髁解剖钢板的特点
该治疗方法的优点可以总结为：它是按照成人股骨髁的解剖结构特点进行设计的，所以从根本上来说是与生物力学原理相符的 [4]，其髁端因有宽大的特点，所以对股骨髁有着极佳得到包容性，将其用于对股骨髁粉碎性骨折的治疗，应用效果突出。具体来说：首先，因其是依据股骨下端到外髁的基本解剖形状做出相应设计的，所以在对钢板进行安置时，只需要对股骨外髁的位置进行确认便可以了；其次，钢板髁部是三颗松质骨螺钉安置部位，想要促使髁部骨折复位，采用松质骨螺钉进行固定便可，这充分印证了“三点一面”的原理，采用三颗松质骨螺钉，便可以将髁部骨折固 定成一个稳固的整体；第三，可灵活结合以髁上骨折相应确定钢板长度，螺钉方向具有可调节性，可辅助选用钢丝予以捆绑。而对该治疗方法存在的缺点则可以总结为：第一，不排除有些时候会与股骨髁不适应，需要在术中做预弯处理，而这样一来，便会使得钢板受损，继而埋下钢板折断的隐患。第二，对于与关节部位较近的骨折，是不能用钢板予以固定的。
3.3总结几点术中需注意事项
因股骨髁部是松质骨，所以一旦骨折发生，多会伴随着骨缺损 与骨丢失的问题，继而使得骨的解剖对合失去参照，这也会给固定 强度造成很大的不良影响。因受到股骨髁间粉碎性骨折的影响， 会打破原有既定的局部解剖结构，膝关节功能随之发生紊乱，直接 表现为膝关节不稳，影响到膝关节正常功能。而采取手术切开复 位治疗，选用解剖钢板内固定的方法就是针对性解决骨折部位解 剖结构恢复的这一问题，保证其恢复的完整性。那么在手术过程当中，也有几点问题是需要尤为注意的：(1) 重视股骨髁胫骨面和髌面，要保证关节面的光滑程度，以免发生创伤性关节炎。(2) 要密切注意对骨块和碎骨片的处理，骨折块切忌不可以随机丢掉，在 完成骨折远端复位之后，可将其间骨折块呈“堆积木”状放回到原 处，保证骨的延续性，预防发生骨缺失。(3) 畸形的矫正：在复位的同时，要注意对生物力线的矫正，具体像是旋转畸形、成角畸形和 解剖轴线等，由此来规避膝内翻和膝外翻的发生，另外也要综合考 虑到可能存在得到有关损伤，及时进行相应的探查及处理，力争 I 期修复。(4) 手术过程当中，要注意对膝关节伸膝装置的保护，可以缝合股四头肌和肌腱内翻，以此来减轻甚至是避免发生股四头 肌腱与股骨面的粘连，保证膝关节功能有良好恢复。
3.4术后早期功能锻炼
对该病及时采取有效手术治疗方法的根本目的便是尽快恢复 患者的肢体功能，所以治疗后的早期功能锻炼也是非常重要的，其 中解剖复位、牢固固定更是最基础、重要的锻炼要点。可以说，膝 关节早期功能锻炼是保证并提高手术治疗效果的关键 [5] ，手术后48-72 小时，便可以进行股四头肌静态等长收缩功能锻炼，在术后3天，患处的肿胀逐渐消退之后，开始 CPM 锻炼。术后早期功能锻炼要遵循循序渐进的基本原则，使膝关节功能的恢复稳扎稳打。 另外，按照患者骨折粉碎程度、骨折重建情况和内固定稳定度等， 合理制定患者可下床扶拐、负重的时间。本次实验研究患者建议于术后 3 至 6 月下床扶拐。
参考文献
[1]王亦璁 . 骨与关节损伤 [M]. 第 3 版 , 北京 : 人民卫生出版社 ,2001:1013.
[2]荣国威 , 等译 . 骨科内固定学 [M]. 北京人民卫生出版社 1996,105.
[3]荣国威 , 瞿桂花 , 刘沂 . 骨科内固定学 [M]. 北京人民卫生出版 社 ,1996,102-103,382-383.
[4]尹庆水 , 邓建业 , 魏仲思 , 等 . 髁钢板治疗下肢骨折的并发症及防治 [J]. 中华骨科杂志 ,1999,6(19):383.
[5]张熙民 , 林坚平 , 姚伦龙 , 等 . 角型钢板在股骨髁上和髁间骨折应用 [J]. 中国矫形外科杂志 ,1996,3:261.
《复杂股骨髁间粉碎性骨折重建解剖钢板47例治疗分析论文》附论文PDF版下载：
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