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摘要：随着现代生活节奏的不断加快，失眠的患病率逐年上升。失眠对人们正常的身体和情绪健康、生活质量有着极其不良影响 , 睡眠障碍应采取何种最佳的、规范的中西医结合治疗是目前一个重要问题。本文首先罗列了国内外对失眠的最新认识、其次整理出失眠的诊断方法和睡眠质量评估方法、然后较全面的介绍睡眠障碍的中西医治疗方法等问题。认为开展中西医结合睡眠学说的理论与实践研究，将对睡眠障碍学说的拓展、创新具有非常重要的意义，从而为今后的临床治疗及科研提供参考。
关键词：入睡和睡眠障碍；中西医结合疗法；综述
0引言
失眠是以频繁而持续的入睡困难，或睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍，可孤立存在或者与精神障碍、躯体疾病或物质滥用共病，并伴随多种觉醒时功能损害 [1]。失眠患者可表现为注意难以集中，日间乏力、嗜睡、心神不安、心悸健忘， 以及工作效率下降等功能缺损表现。流行病学研究显示，中国有45.4％的被调查者在过去1个月中曾经历过不同程度的失眠，美国约 30% ~35% 的人群曾经有过睡眠障碍，且 17% 的患者认为失眠严重影响其生活，而 85% 的患者认为未得到有效治疗 [2]。失眠的诊疗越来越受到医学界和药学界的广泛重视，但很多内容尚未 完全阐明，现就失眠目前的病理机制、诊断评估及中西药物治疗做 一系统回顾。
1失眠的病理机制
1.1西医失眠机制
失眠发生和维持的主要假说是过度觉醒假说，该假说认为失眠是一种过度觉醒状态，这种过度觉醒横跨 24h 的日周期 [3]。失眠患者在睡眠和清醒时表现出更快的脑电频率、日间多次小睡潜 伏期延长、24h 代谢率增加、自主神经功能活性增加、下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴过度活跃及炎症因子释放增加等。
莫鲁齐 (Moruzzi) 和马古恩 (Magoun) 采用了较为精细的局部损毁方法代替脑干完全横切，后期大量的研究证明睡眠不是觉醒 状态的简单终结，而是中枢神经系统产生的主动调节过程。其中 视交叉上核及其相关联的视网膜—下丘脑束在觉醒睡眠的周期 中，有自身节律性活动的功能。近年随着生物化学的发展，睡眠 的体液调节机制得到证实，目前已经明确 γ- 氨基丁酸、5- 羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素和乙酰胆碱等均参与了睡眠和觉醒的调节过程。进一步的研究还发现：参与睡眠与觉醒体液调节的物质还 有免疫因子、激素和肽类物质等 [4]。
1.2中医失眠病因病机
中医认为，失眠是由心神失养或者心神不安所致，思虑劳倦太 过、伤及心脾，阳不交阴、心肾不交，阴虚火旺、肝阳扰动，心虚胆 怯、心神不安，胃气不和、夜卧不安均是本病的致病关键 [5]。失眠的病机虽多，其病理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失交。另外，中医睡 眠理论源自《黄帝内经》，主要有阴阳睡眠学说、神主睡眠学说、卫 气运行等学说。
2失眠的诊断标准
失眠的诊断应满足以下3点要求，且根据失眠的长短可将其分慢性、短期失眠，慢性睡眠要求失眠症状持续超过 3 个月且每周出现超过 3 次，而短期失眠无时间及频次要求。
2.1存在以下一种或者多种睡眠异常症状
(1)入睡困难；(2) 睡眠维持困难；(3) 比期望的起床时间更早醒来；(4) 在适当的时间不愿意上床睡觉。
2.2存在以下一种或者多种与失眠相关的日间症状
(1)疲劳或全身不适感；(2) 注意力不集中或记忆障碍；(3) 社交、家庭、职业或学业等功能损害；(4) 情绪易烦躁或易激动；(5) 日间思睡；(6) 行为问题 ( 比如：多动、冲动或攻击性 )；(7) 精力和体力下降；(8) 易发生错误与事故；(9) 过度关注睡眠问题或对睡眠质量不满意。
2.3睡眠异常症状和相关的日间症状不能单纯用没有合适的睡眠时间或不恰当的睡眠环境来解释。
3失眠的评估
量表能够比较客观的评价失眠的程度及治疗的效果，失眠患者由于神经心理或认知行为方面的改变，对睡眠状况的自我评估容易出现偏差，故选择客观评估量表进行甄别可避免低估或者高估实际睡眠时间 [6]。目前的量表主要包括睡眠信念和态度量表、睡眠卫生知识和睡眠卫生习惯量表、阿森斯失眠量表、匹兹堡睡眠质量指数等。匹兹堡睡眠质量指数因其简单易行，信度和效度较高，并且与多导睡眠脑电图测试结果有较高的相关性，已成为国外研究睡眠障碍及临床评定的常用量表 [7]。整夜多导睡眠图（PSG） 的睡眠潜伏期试验多用于鉴别发作性睡病和日间睡眠增多等疾 病，体动记录仪用于鉴别昼夜节律失调性睡眠觉醒障碍，也可以在无 PSG 条件时作为替代手段评估患者夜间总睡眠时间和睡眠模式。另外，神经功能影像学为失眠诊断和鉴别诊断开拓了新的领域，但目前仍处于临床研究阶段，尚无成熟经验与标准推广应用。
4失眠的治疗
4.1西药治疗
目前药物作用主要来缓解症状，改善睡眠质量和 ( 或 ) 延长有效睡眠时间，缩短睡眠潜伏期，减少入睡后觉醒次数，实现疗效和 潜在的药物不良反应之间的平衡，提高患者对睡眠质和量的主观 满意度，恢复社会功能，提高患者的生活质量。在病因治疗、CBTI 和睡眠健康教育的基础上，酌情给予催眠药物。
中国失眠症诊断和治疗指南 [8] 指出药物治疗的次序 ( 专家共识 )：推荐用药顺序为：(1) 短、中效的苯二氮䓬受体激动剂 ( 如右佐匹克隆 ) 或褪黑素受体激动剂 ( 如雷美替胺 )；(2) 其他 BzRAs或褪黑素受体激动剂；(3) 具有镇静作用的抗抑郁剂 ( 如曲唑酮 )，尤其适用于伴有抑郁和焦虑症的失眠患者；(4) 联合使用 BzRAs 和具有镇静作用的抗抑郁剂；(5) 处方药如抗癫痫药、抗精神病药不作为首选药物使用，仅适用于某些特殊情况和人群；(6) 巴比妥类药物、水合氯醛等，虽已被美国食品药品监督管理局批准用于失眠 的治疗，但临床上并不推荐应用。
目前正在进行研究开发治疗失眠的西药，多围绕作用于GABA 受体或多巴胺类受体，实验研究 [9] 提示：有治疗作用但尚缺乏机体试验的可能有效的靶药物，包括食欲素拮抗药、促肾上腺皮质激素调节因子化合物、促甲状腺素释放激素 (TRH) 激动药、H3激动药和 5-HTla/C 拮抗药等。王晓彤运用网状 meta 分析探究艾司唑仑、右佐匹克隆、佐匹克隆、米氮平、米氮平联合艾司唑仑在调 节失眠症患者分析显示，睡眠障碍治疗效果的评定，依次为艾司唑 仑 > 右佐匹克隆 > 佐匹克隆，药物不良反应的评定，依次为艾司唑仑 > 佐匹克隆 > 右佐匹克隆 [10]。
4.2中药治疗
祖国医学在认识疾病、治疗疾病过程中，形成了完善的辨证体系。在治疗失眠一症中，大多数医家多从脏腑、六经入手，譬如，杨云松等 [11] 认为失眠的产生与五脏六腑及经络功能失调有关。近年来诸多学者对失眠症的研究较多，也使得辨证分型越来越细，其中脏腑辨证和六经辨证被广泛的应用于指导临床。虽然病因多变， 但其病机不外乎“阴阳失调、营卫失度，阳不入阴”。故而，调整阴阳、和合营卫、安神助眠为治疗失眠一症的重中之重。
根据《中华人民共和国药典》2015 版 [12] 对睡眠用药的推荐，大致可将失眠的中医证型、症状及其方药按照如下分类：(1) 心胆气虚证：心悸胆怯，不易入睡，寐后易惊。推荐方药：安神定志丸、 合酸枣仁汤。(2) 肝火扰心证：突发失眠，性情急躁易怒，不易入睡或入睡后多梦惊。推荐方药：龙胆泻肝汤。(3) 痰热扰心证：失眠时作，恶梦纷纭，易惊易醒。推荐方药：黄连温胆汤。(4) 胃气失和证：失眠多发生在饮食后，脘腹痞闷。推荐方药：保和丸、合平胃散。(5) 瘀血内阻证：失眠日久，躁扰不宁，胸不任物，胸任重物，夜多惊梦，夜不能睡，夜寐不安。推荐方药：血府逐瘀汤。(6) 心脾两虚证： 不易入睡，睡而不实，多眠易醒，醒后难以复寐、心悸健忘。推荐方药：归脾汤加减。(7) 心肾不交证：夜难入寐，甚则彻夜不眠。推荐方药：六味地黄丸、合交泰丸。
最近 10 年的研究中 [13]，治疗失眠的中药使用频率较高的是养心安神、行气活血、清热泻火、滋阴降火类药物。崔书克 [14] 通过对失眠用药类别分布情况的总结，发现失眠治疗药物以补虚为主， 且补虚药又以滋补心肝两脏之血为多。其中使用频率较高的中药有酸枣仁、甘草、夜交藤、柴胡、茯苓、当归、白芍、川芎、合欢皮、远 志。自拟经验方治疗失眠已成为研究睡眠障碍的热门方法，部分药品已获得国家药品生产批号，如舒眠胶囊、乌灵胶囊、七叶安神片，参芪五味子片等 [15]。龙清华等 [16] 通过设计随机对照试验，发现三草安神方有助于提高抑郁症失眠大鼠学习记忆力和改善睡眠状态，其作用可能与调节脑内神经递质有关。
4.3中西医结合治疗
中西医结合的治疗多是根据睡眠障碍的具体类型在西药治疗的基础上进行辨证论治，如辨虚实、寒热、脏腑及气血盛衰等， 选方加减。目前报道的随机对照试验，中西医结合治疗睡眠障碍疗效优于单用西药治疗，不良反应发生率明显降低，譬如，刘飞红等 [17] 采用小剂量艾司唑仑联合酸枣仁汤治疗睡眠障碍，取得了较好的临床疗效，治愈率达 35.3%，临床疗效显著优于艾司唑仑组的 19.6%。李耀龙 [18] 采用交藤龙牡二仁汤联合西药艾司唑仑治疗失眠，结果显示，观察组在稳定情绪、控制睡眠、提高睡眠质量等方面明显优于对照组，两组有显著性差异。但遗憾的是上述研究均为随机对照试验，文献报道多是经验性的，小样本量的；研究普遍质量偏低，随机分配方案和方法不明确，大多数无盲法实施，故可能产生选择偏倚、实施偏倚和结果测量偏倚等 [19]，因此，有必要对其建立循证医学模式的诊疗规范。今后尚需设计严格的多中心、大样本、随机双盲对照试验来进一步证实，为临床运用和科学决策以及科学研究提供。
5 展 望
西药治疗失眠，在改善睡眠质量和日间功能方面较为突出，在缩短入睡时间、延长睡眠时间、提高睡眠效率等方面也有显著作 用，其不足之处是长期服用，易产生药物残留效应、认知功能损害、 损伤肝肾功能及潜在成瘾性等不良反应，且一旦中断药物，失眠的症状就会反复发作，甚至更加严重。中药治疗睡眠障碍已成为当前医学研究的热点，也取得了一定进展。药理学研究提示：无论是 单味中药，还是复方制剂，对睡眠障碍均有治疗作用。中医治疗失 眠有其特有的优势，治疗上强调整体思维，且好多中药兼具食用的 功能。开展中西医结合治疗失眠的理论与实践研究，将对睡眠障 碍学说的拓展、创新具有非常重要的意义。临床上，中西医结合治 疗失眠可取长补短，减少西药的毒副作用，节约医疗资源，提高患 者的生活质量。
参考文献
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