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摘要：目的 探讨腹腔镜与开腹肝切除术治疗左侧肝内胆管结石的临床效果。方法 采用回顾性分析我院 2013 年 3 月至 2018 年 4 月诊断为单纯性左肝内胆管结石的 57 例患者，比较分析腹腔镜肝切除术组 ( 实验组，
n=26) 与开腹肝切除术组 ( 对照组，
n=31) 的术中情况（手术时间、术中出血量）、术后疗效（住院时间、术后进食时间、胆漏）及后续随访（复发、癌变）。结果 两组患者手术均成功 , 无一例死亡。实验组患者手术时间显著比对照组长（220.26±73.92min vs168.05±48.63min，
P<0.01），出血量较对照组多（306.52±227.81mL vs198.78±142.50mL，
P<0.05）；实验组患者术后住院时间（8.35±2.27d vs 10.09±3.14 d，
P<0.05）、术后进食时间（19.21±4.23h vs 26.73±6.24h，
P<0.05）、胆漏（6.67% vs 16.67%，
P<0.05) 均低于对照组；实验组患者术后结石复发、癌变发生率也低于对照组 (
P<0.05)。结论 腹腔镜肝切除与开腹肝切除治疗肝内胆管结石相比较，其具有住院时间短、恢复快、并发症少等优势。
关键词：腹腔镜；肝切除；肝胆管结石
0引言
胆石症根据发生的部位不同可分为肝内胆管结石、肝外胆管结石和胆囊结石，其中肝内胆管结石常见，占所有胆石症的 20%- 30%。肝内胆管结石具有病情复杂、易复发、并发症多的特点，是我国良性胆道疾病重要的致死原因之一 [1-2]。肝胆管结石是沿胆管树呈区域性节段性分布的，故临床上多采取肝切除术治疗，目的在 于去除病灶 , 取尽结石，防治复发及癌变 [3-4]。因为左右胆管的解剖差异，左肝胆管结石发病率高，所以左肝切除是治疗肝内胆管结 石的常用术式。但是随着腹腔镜技术的应用发展，腹腔镜左肝切 除术已逐渐成熟，成为肝内胆管结石的重要治疗方式 [5]。本研究收集 2013 年 3 月至 2018 年 4 月行腹腔镜肝切除和开腹肝切除的单纯性左肝内胆管结石的 57 例患者，探讨腹腔镜左肝切除术对于肝内胆管结石的治疗效果。
1资料与方法
1.1一般资料
选取 57 例我院 2013 年 3 月至 2018 年 4 月收治的左肝内胆管结石患者。病例选择标准：（1）无手术史；（2）术前肝功能评估均为 Child-Plug A 级；（3）术前 MRI/MRCP 检查确诊为单纯性左肝内肝内胆管结石；（4）无肝门部胆管狭窄、门脉高压等；（5）无心肺功能障碍，可耐受手术；（6）术后病理结果显示为肝内胆管结石不伴胆管癌。
1.2手术方式
1.2.1腹腔镜手术方式
患者仰卧位行全身静吸复合麻醉后呈双腿分开体位；根据术中 需要调节成头高脚低位，左侧可抬高一定角度，手术者站立于患者 左侧或双腿之间，一助位于右侧，扶镜手位于患者双腿之间。显示 器放置在患者头侧两边。于脐上或者脐部下缘弧形切开皮肤及皮下组织，置入气腹针，充入 CO2，压力控制于 12~14mmHg, 建立气腹后置入 10mm Trocar 作为观察孔 , 于左肋缘下约 2cm 锁骨中线处置入 12mm Trocar 作为主操作孔，剩余 3 个 5mm Trocar 则分别置于脐平面的左右两侧约 6cm 处、右侧肋缘下约 2cm 腋前线处。
探查腹腔后剑突下腹壁全层穿刺悬吊肝圆韧带，将肝脏向上牵拉有利于第一肝门的显露处理，在肝十二指肠韧带预置小儿尿管备用。若是左半肝切除，则分别解剖第一肝门处左肝动脉及门静脉左支，用生物夹夹闭，远端可用钛夹夹闭，然后将其离断，则可见缺血线；若是左外叶切除，则在肝圆韧带左侧解剖 S2、S3 的 Glisson 蒂，并将其离断。随后沿着缺血线或廉状韧带镰状韧带左侧进行切肝。 切肝时应用超声刀，同时联合双极电凝，途中遇到的小肝静脉及小胆管可用夹子夹闭，必要时用 4-0 或 5-0 普理灵线缝扎，尽量显露肝中静脉；肝左静脉可应用 ENDO-GIA 离断或用生物夹闭。移除标本后从胆管断端置入胆道镜，进行探查取石，同时探查胆总管，取尽结石后，胆管断端用 3-0 或 4-0 可吸收线连续外翻缝合。检查肝断面是否有胆汁渗漏，若有则进行缝扎，在肝断面、脾窝、网膜孔放置腹腔引流管从Trocar 孔引出，标本于脐上或脐下切口延长后取出； 然后检查无出血、无异物残留、引流管位置在位后结束手术。
1.2.2开腹手术方式
右上腹反“L”型切口进腹，解剖第一肝门，预置第一肝门阻断带，根据需要切除的病变肝段、肝叶或半肝，进行第一肝门的解剖， Glisson 蒂鞘内或鞘外离断需切除肝组织的入肝血流，待缺血线清晰显露后用电刀在肝表面标记缺血线，然后沿着缺血线进行切肝， 切肝过程中沿着末梢肝静脉追踪肝静脉主干，全程显露解剖标志肝静脉。移除肝组织后，用术中胆道镜从胆管断端或行胆总管切开，进行胆道镜探查、取尽肝内外残余结石，根据胆总管远端情况决定是否行胆管空肠 Roux-en-y 吻合术或行 T 管外引流，放置腹腔引流管后手术结束。
1.3观察指标
比较两组病例的术中情况（手术时间、术中出血量）、术后疗效（术后住院时间、术后进食时间、胆漏、切口感染）及后续随访结石 的复发、癌变情况。
1.4统计学方法
应用统计学软件 SPSS 23.0 对数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差（ ±s) 表示，采用 t 检验进行分析；计数资料采用 2 检验进行分析。P<0.05 具有统计学意义。
2结果
2.1术前情况
实验组男性 12 例，女性 14 例，平均年龄 (46.20±11.78) 岁；
2.2术中情况
两组患者均成功手术，无一例死亡。两组患者在手术时间及术中出血量方面比较（表 2），实验组患者的手术时间显著多于对照组 (P<0.01)；实验组术中出血量高于对照组 ( P<0.05)。
2.3术后疗效
两组患者在住院时间、术后进食时间及胆漏等术后疗效方面比较（表 3），实验组患者的平均住院时间短于对照组（P<0.05）、术后进食时间显著低于对照组（P<0.05）、胆漏发生率低于对照组，切口感染率也低于对照组（P<0.05)。
2.4术后随访对比
两组患者在石复发、癌变发生率方面比较（表 4），实验组患者术后结石复发、癌变发生率与对照组无差异（P>0.05）。
3讨论
肝内胆管结石是一种胆道的良性疾病，其具有高发病率、病情 复杂、易复发、并发症多的特点，反复多次治疗给患者造成沉重的 经济负担，生存质量也随之下降，严重影响患者身体健康。手术切 除是目前国内外公认最有效的治疗方式，目的在于“去除病灶、取 净结石、解除梗阻、通畅引流”，而且在遵循上述治疗原则的同时还 应当最大限度地保留健康的肝脏组织。肝内胆管结石多发于左肝 内，通过左肝外叶切除不仅可以完整切除已病变的肝脏，而且可有 效降低结石残留的风险，减少并发症的发生 [6]。传统开腹术式沿用至今，虽然其在肝内胆管结石的临床治疗当中能够一定程度下减少并发症的发生，但是其创伤较大，术中失血量较多，术后残余结石或结石复发仍然难以避免，尤其不适用于老年及机体耐受性较差患者。自从首例应用腹腔镜成功切除肝脏， 自此腹腔镜被广泛用于治疗肝癌、复发性胆管炎、胆管癌等肝脏疾病 [7-10]。随着腹腔镜技术的逐步发展及其设备的不断更新改良， 腹腔镜技术已被用于肝脏良恶性疾病、肝胆管结石的治疗，并逐渐运用于右侧肝脏等复杂的肝脏病变。有学者认为，腹腔镜下肝左外叶切除术相较传统开腹术式治疗肝内胆管结石是安全、有效的， 可取得良好的临床效果。微创手术不仅利于术后机体功能康复， 而且其具备放大功能使手术视野更加清晰，可仔细观察开腹术式中无法显露的隐蔽部位，具有较好的空间感，能够有效避开较大血管分支，减轻胆管误伤，降低出血、胆漏等并发症的发生风险。同时，临床多项研究认为，腹腔镜下肝左外叶切除术较传统开腹术式可降低术后的应激反应，其中应激反应为机体生理病理功能变化的重要基础 [11-12]。但目前关于腹腔镜用于治疗肝内胆管结石的相关风险及疗效还尚未达成共识，且其利弊也存在争议。本研究通过收集术前情况相似分别采用腹腔镜和开腹手术进行治疗的 57 例患者，对比研究可以看出，除了手术时间腹腔镜组比开腹组长以外，腹腔镜组在术中出血量、住院时间、术后的出血量、胆漏、伤口感染等短期疗效方面具有优势，在控制结石复发和癌变等方面，腹腔镜组与开腹组相比，效果是一致的。
综上所述，相对于开腹解剖性左侧肝切除手术，腹腔镜肝切除术治疗局限于左侧的肝内胆管结石效果良好。其对人体创伤较小， 术后恢复快，切口感染率低，并发症少，可使患者生活质量得到改善，患者的痛苦得到减轻。在目前已有的研究证据下，腹腔镜肝切除术对于肝内胆管结石是值得考虑的术式，但腹腔镜肝切除术仍是具有较大挑战性的手术，因此应在确保患者安全和疗效的前提下开展该手术。本研究中腹腔镜手术效果良好的原因是本研究中选取的都是病情较轻的局限性左肝内胆管结石患者，而且术者具备娴熟的腹腔镜技术和肝胆外科技术。相信以后会有更多的研究印证腹腔镜左肝切除在治疗左侧肝内胆管结石的有效性、安全性 及快速恢复的优势，此外，需要进一步研究腹腔镜手术在右侧及更 加复杂的肝内胆管结石方面的效果。
参考文献
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