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摘 要： 本文就运动性横纹肌溶解症的概念、病因、发病机制以及并发症、临床特征及防治作一概述，阐述运动性横纹肌溶解症的研究进展。为人们提供了一些科学锻炼的建议，可以指导医务工作者更好的为临床服务。
关键词： 横纹肌溶解症；肌酸激酶；运动；急性肾功能衰竭；肌红蛋白尿
本文引用格式：韩敏娜,韩小勇,曹秋红,等.运动性横纹肌溶解症研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(99):35-36.
Research Progress in Exercise Rhabdomyolysis
HAN Min-na1, HAN Xiao-yong2, CAO Qiu-hong3, BAI Li-na1, BAI Ya-zhe1, WANG Zhi1
(1. Army original Jiabing Engineering College outpatient department, Beijing, 100072; 2. Department of Thoracic Surgery, Baoding First Central Hospital, Baoding, Hebei, 071000; 3. Quyang County People's Hospital Gynecology, Baoding, Hebei ,073100)
ABSTRACT： This article summarizes the concept, etiology, pathogenesis, complications, clinical features and prevention of exercise rhabdomyolysis, and describes the research progress of exercise rhabdomyolysis. Some suggestions for scientific exercise are provided for people to guide medical workers to better serve the clinic.
KEY WORDS： Rhabdomyolysis; Creatine kinase; Exercise; Acute renal failure; Myoglobinuria
0引言
运 动 性 横 纹 肌 溶 解 症 （exercise-induced rhabdomyolysis，EIR）是指运动致使横纹肌细胞受损使细胞内容物如肌酸激酶、肌红蛋白等释放入血所引起的临床综合症。严重者可发生急性肾功能不全、肝功能不全等多器官功能障碍，甚至出现弥漫性血管内凝血危及生命，其中急性肾衰竭是最常见的严重并发症，RM 致 ARF 的发生率为10%-50%[1]。
1EIR 的发病原因及高危因素
多见于马拉松长跑、5 公里负重越野、蛙跳、平素不经常锻炼而突然大量剧烈运动的人员、高强度军事训练等。增加 EIR 发病的因素包括平时运动情况、运动前身体是否不适（如存在腹泻、发热、上呼吸道感染等）、运动时的环境（比如是否高温、高湿、无风等）、运动的类型（如负重越野、蛙跳等易发生）、是否服用增加肌肉损伤的药物及是否存先天性代谢病、内分泌代谢异常疾病等。
2目前普遍认为 EIR 的发病机制
（1）物理性性损伤：肌肉经过长时间、反复、强烈、大强度的收缩，肌肉纤维被牵拉过度，致使横纹肌细胞结构损伤。
（2）高热损伤：肌肉过度收缩可引起肌肉高热（可达43℃），这在高热、潮湿、无风的夏天表现更为显著。温度 升高可增加肌细胞 ATP 消耗和线粒体变性，且体温升高，可导致降解酶活力增加，使横纹肌细胞发生损伤的危险性增加， 肌细胞膜的完整性受到破坏，导致横纹肌细胞溶解、坏死。
（3）氧自由基对肌细胞的损害：当缺血肌肉再灌注后产生大量氧自由基造成细胞膜损伤及细胞内氧化磷酸化障碍， 导致肌肉损伤进一步加剧。
（4）细胞内钙、钠超载：正常细胞外、内 Ca2+ 比为10000:1，剧烈运动后细胞外、内 Ca2+ 浓度比降至 1000:1， 引起细胞内 Ca2+ 浓度增加，即 Ca2+ 超载，当细胞内 Ca2+ 达到一定浓度后，细胞内的一系列降解酶即被激活，引起肌细胞和磷脂膜损伤。
3EIR 并发 ARF 的发病机制
（1）肾前性缺血：由于坏死肌肉组织大量储存水分（可多达 15L）[2]，肾小管水重吸收增强，可导致血容量及肾血流量大幅度减少，最终出现少尿。
（2）肌红蛋白管型对肾小管的堵塞。
（3) 肌红蛋白分解的亚铁血红素对肾小管的损伤：肌红蛋白在酸性条件下分解生成亚铁血红素，亚铁血红素是血管舒张因子 NO 的清除剂，可引起肾缺血性损伤，Fe2+ 诱发生成氧自由基，引起肾小管上皮氧化损伤 [3]。
4EIR 的临床表现
肌痛、肌肉硬度增加、触肌肉“注水感”，乏力，尿色深， 依据肌红蛋白浓度的高低可分为洗肉水色、酱油色、可乐色、茶水色等颜色，有报道称出现酱油色尿时 CK 多在 10 万 U/ L 以上，部分患者伴有暂时性意识丧失、昏迷、谵妄等、高热、大汗，头痛、恶心、呕吐等全身症状。严重 EIR 还存在继发于 ARF、高钾血症、低钙血症、DIC、急性筋膜间室综合征等并发症的表现。
5实验室检查
（1）肌酸激酶：一般认为，肌酸激酶超过正常高限 5 倍即 1000 U/L 及以上并以 CK-MM 升高为主，对诊断横纹肌溶解症有意义。超过 10000 U/L 则提示发生急性肾衰竭。肌肉损伤后的 12 h 内 CK 开始升高，1-3 d 达峰，3-5 d 后开始下降 [1]。CK 下降缓慢提示可能存在进行性的肌肉损伤。CK 升高的幅度与运动持续时间及运动强度相关，大强度长时间的运动，肌酸激酶会大幅升高，血清肌酸激酶是反应肌肉损伤程度的重要指标，但肌酸激酶升高的程度与急性肾功能不全之间关系仍未确定。
（2）肌红蛋白：肌红蛋白敏感性不高，且半衰期短， 阳性对运动性横纹肌溶解症有诊断价值，阴性不能排除运动性横纹肌溶解症。Khurana 等发现尿 Mb>300 ng/mL 使横纹肌溶解症并发急性肾功能衰竭的可能性增加。
（3）尿液检测：尿液可呈现茶水色、酱油色、可乐色等（ 与尿肌红蛋白浓度有关），尿隐血试验阳性，但镜检红细胞一般 <5 RBC/HPF 。
（4）血生化检查：血肌酐、尿酸、尿素氮等含量升高及高钾血症、低钙血症、高磷血症等电解质紊乱，有研究表明， 尿素氮、肌酐的变化与 CK 呈正相关。
（5）影像学检查：超声提示肌肉纹理模糊、紊乱，以回声增强为主；CT 显示受损肌肉肿胀、筋膜增厚；MRI 提示肌肉信号增高。
6诊断
有剧烈运动或高强度军事训练史，尤其是长时间未曾锻炼后的突然大量运动或训练前身体不适尤其发热者或刚入军校学员进行强化军事训练时，出现肌肉疼痛、肌肉硬度增加、触肌肉“注水感”，且尿色为酱油色、茶水色，应高度警惕怀疑运动性横纹肌溶解症的可能，结合 CK 超过正常峰值五倍及以上即 1000 U/L 可明确诊断。辅助诊断：血肌红蛋白升高， 尿隐血试验阳性，但镜检无明显红细胞（<5 RBC/HPF）。
7治疗
EIR 的治疗关键在于及早发现、及早诊断、及早治疗， 防治病情进一步发展到急性肾功能不全及多脏器功能障碍。
（1）及早大量补液是治疗 EIR 的重中之重，也是防止出现急性肾功能不全等并发症的关键。一旦诊断运动性横纹肌溶解症应尽早输注大量晶体液，如果肾脏排出正常，24 h 可输入 10-12 L，使有效循环血容量增加，肾前性缺血改善， 肾小球滤过率增加，稀释肌红蛋白尿，如果意识清楚，亦可口服大量液体，代替输注. 经过充分补液仍存在少尿或无尿， 应慎重补液，充分查找少尿或无尿的原因。
（2）碱化尿液可减少肌红蛋白分解生成亚铁血红素，防止肾小管损伤，同时对抗 EIR 时的代谢性酸中毒和高钾血症， 一般静脉应用 5% 碳酸氢钠碱化尿液，维持尿 pH 值大于 6.5。
（保守治疗时亦可口服碳酸氢钠片，1 G，3/ 日）
（3）利尿加速肌红蛋白的排泄，从而减轻其对肾小管的堵塞和毒性。呋塞米使用不受尿量限制，可优先使用，且有排钾作用，但可加重低钙血症；甘露醇有渗透性利尿作用，还可扩充血容量，改善肾前性缺血，清除氧自由基，减轻对肾脏的氧化损伤，但无尿患者慎用。
（4）小剂量糖皮质激素 EIR 适量应用小剂量糖皮质激素可预防 ARF 的发生。
（5）血液净化治疗已发生的 ARF 和或难以纠正的电解质紊乱如高钾血症、持续性代谢性酸中毒 , 应尽快介入血液净化治疗。
（6）并发症的治疗低钙血症一般不主张早期补钙，以免加重横纹肌细胞损伤及恢复期高血钙 [10]；急性筋膜间室综合征，甘露醇可降低肌隔室内压力，但无尿患者应慎用，经内科治疗无效的，可行肌筋膜切开减压术；如出现 DIC、肝功能不全等应用肝素、保肝等对症治疗。
8预防
（1）不经常进行大量运动训练的人群，在进行大量训练前，要进行训练时间、强度、耐热能力等方面的适应性训练。
（2）在进行大量训练之前出现身体不适，如发热、腹泻、肺炎、大病初愈等，应停止训练。
（3）避免在高温高温无风的环境中进行大运动量训练， 如马拉松、五公里负重越野等。
（4）训练前、训练中、训练后，积极补充足够的水和电解质。
（5）运动后如出现发热、晕厥、恶心呕吐、尿茶水色、酱油色等应立即降温补液，降温极为重要，并检测 CK、肌红蛋白、肾功能等，及时诊断，早期治疗。
参考文献
[1]Huerta-Alard f n AL，Varon J,Marik PE．Bench-to-bedside review：Rhabdomyolysis-an overview for clinicians[J]．Crit Care,2005,9(2):158-169.
[2]R u s s P D D illin g h a m M .D e m o n st ra t io n o f C T hyperdensity in patients with acute renal failure associated with rhabdomyolysis[J]．J Comput Assiat Tomogr,1991,15(3):458-463.
[3] 赵建刚. 横纹肌溶解症[J].医学综述,2004,10(8):489-491.
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