慢性病的病程较长，发病率、致残率、致死率较高，对人类健康造成严重威胁的同时，也造成了社会资源的极大浪费，是全球范围内的非意外死亡的主要原因。本文对慢性病的管理概念、基本内容、当前我国关于慢性病的主要管理模式展开综述。
Research Progress on the Management Model of Chronic Diseases in Chinese Community
(Taishan District Shanggao Street Community Health Service Center, Taian, Shandong, 271000)
ABSTRACT： Chronic diseases have a long course of disease, high morbidity, disability rate, and mortality. They pose a serious threat to human health and also cause great waste of social resources. They are the main cause of non- accidental deaths worldwide. This article summarizes the management concept, basic content of chronic diseases and the current main management modes of chronic diseases in China.
KEY WORDS： Chronic disease; Management model; Chronic disease management
0引言
慢性病的全称是慢性非传染性疾病，是对一类病因尚完全认识、病因复杂、当前尚不存在明确的传染性生物病因证据、病程较长且迁延不愈、起病隐匿的疾病的概括总称。
1慢性病的管理概述
慢性病的管理是指针对慢性病的发生、发展等不同阶段对患者采取不同的服务措施，对慢性病疾病患者采取全程管理的方法，从而节省卫生资源、控制医疗保健成本的方法。全球范围内的慢性病管理正处于探索阶段，国外关于慢性病的管理模式可分为专家病人模式、远程医学模式、自我管理模式以及慢性病保健模式等。慢性病的主要管理内容可以分为关于慢性病患者的生命质量的管理与评价、慢性病的治疗、慢性病的管理、慢性病病人的健康教育与护理方法。
2我国的慢性病管理模式
我国的慢性病管理模式主要包括自我管理模式、组群管理模式、契约式管理模式以及综合干预四大类。
2.1自我管理模式。自我管理是指病人自发的维持并改善自身的健康程度，对自身疾病症状作自发的管理与监控，尽量控制疾病对自身的情感、社会功能以及人际关系造成的不良影响，并做到长期坚持治疗疾病的健康行为。慢性病病人的管理中，自我管理模式都得到了广泛的应用，如抑郁等精神类疾病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘、关节炎、高血压、糖尿病等。自我管理模式在提升慢性病病人的自我管理能力、改善慢性病病人的生活质量、避免产生不良结局以及控制卫生资源利用等方面都具有良好的作用。
2.2组群管理模式。组群管理模式是指将患有相同疾病或者不同疾病的个体以及医疗资源利用率较高个体等组织为一个组群，由专业的卫生服务人员对这一组群内的病人给予个体诊疗、健康群体教育的疾病管理模式。组群管理在冠心病、代谢综合征、骨质疏松症、哮喘等慢性病的管理中已经得到成功的使用。组群管理过程中需要注意加强病人与病人、病人与医务人员之间的沟通与交流，重视以病人为中心的服务理念。
宫桂英等 [1] 对 44 例高血压患者给予群组式管理，发现群组式管理下的高血压病人的用药依从性明显提升，控盐行为、戒烟戒酒的患者比率更高，增加运动量的患者的数量也更多，血压控制优良率（94.0%）比不进行群组式管理的高血压患者的血压控制优良率（81.6%）更高。凌浩青等 [2] 采用移动网络对社区中青年高血压患者给予干预，成立 QQ 群、微信群，群主由社区家庭医生担任，每天向群员（社区内的中青年高血压患者）推送高血压疾病的相关知识，加强与患者的交流互动，及时答疑解惑，鼓励群员改善生活方式，控制饮食，戒烟戒酒等，发现干预后群员的日夜间的收缩压与舒张压均得到显著改善；戒烟、戒酒的群员的数量更多，增加运动量的群员的数量更多，群员的食盐摄入量更少；且群员的血压控制效果、用药依从性等均更理想。
慢性病采用群组管理的模式能方便组内医生与病人、病人与病人的交流沟通，有助于提升病人对疾病治疗措施的依从性，能帮助病人改善健康的生活方式；并且病人间的交流沟通对缓解疾病导致的心理压力是有利的，能够减少病人出现焦虑、不安、抑郁等消极情绪的产生，促使病人形成战胜疾病的信心。
2.3契约式管理模式。契约式管理模式适用于社区慢性疾病的管理与控制，其载体是契约，由社区的医护人员与慢性病患者共同制定出与病人的疾病情况相符合的个性化管理方案， 日常生活中病人严格执行该管理方案，从而达到控制疾病进展，促进健康的目的。罗围芳等 [3] 对从化市的 211 例高血压患者给予社区契约式管理，发现干预后患者的规律测压行为得到显著提升，与医生交流的人数更多，高血压疾病知识普及率更高，吸烟、酗酒、高盐摄入、精神紧张、锻炼情况以及控制体重等行为都得到显著的改善，用药情况、血压控制情况更理想。研究说明对社区高血压病人给予契约式管理模式能够显著提升社区的高血压控制率。
契约式的管理模式采用契约的形式固定医患间的责任与义务，对病人、医护人员都能发挥良好的监管与督促的作用， 能够提升病人的遵医嘱行为，做到合理用药，帮助医护人员落实非药物治疗。对提升病人的自我管理能力作用明显，也能够帮助形成医患间的良好关系，使得初级医疗卫生服务的可持续性、适宜性、综合性以及连续性开展成为可能。
2.4综合干预。综合干预模式以《国家基本公共卫生服务规范》位指导，制定干预措施病给予慢性病病人干预的措施。当前各地都结合自身的服务条件、社区卫生服务的特点展开探索。邓章莉等 [4] 对深圳市龙岗区的高血压患者采用健康教育、药物干预、生活行为方式干预、心理干预以及定期随访的综合干预，发现综合干预后患者的血压控制情况得到显著改善，患者的生活质量评分得到显著改善。
赵伟等 [5] 以家庭医生工作室为依托，对北京西城区广外社区卫生服务中心的450 里高血压患者给予综合管理，通过给予病人健康教育、优化就诊流程、为患者提供盐勺、油壶、计步器、体重计等自我控制工具并教导患者使用自我控制工具以及电子血压表的方法、为患者发放居民服务手册等方式给予综合管理，发现强化管理后的病人对血糖、低密度脂蛋白胆固醇、体质指数、血压等危险因素的知晓率显著提升，患者的吸烟、饮酒率显著下降，参加体力活动的例数明显增加，患者的血压得到显著改善 [6-7]。
3结论
慢性病对人类健康具有较大的威胁，且病程较长，需要给予长期的控制 [8-10]，因此需要从日常生活中给予控制，当前我国的社区慢性病的管理模式主要包括我管理模式、组群管理模式、契约式管理模式以及综合干预四大类，除此之外还有其他管理模式，经实践证明运用于慢性病管理均具有良好的管理效果 [11-13]。
参考文献
[1]宫桂英 , 闫敏.网络群组干预在社区高血压患者管理中的应用观察[J]. 心血管病防治知识( 学术版 ),2016(11):11-12.
[2]凌浩青, 方丽, 陈永群.基于移动网络干预对社区中青年高血压患者管理的研究[J].中国社会医学杂志,2015,32(05):390-393.
[3]罗围芳, 李秀华, 张晓娟, 等.契约式管理对从化市社区高血压患者的管理效果观察[J].慢性病学杂志,2016,17(03):262-266.
[4]邓章莉,冯浓萍,彭子日,等.社区高血压综合管理干预的效果[J]. 中国老年学杂志,2015,35(07):1954-1956.
[5]赵伟,李薇.依托家庭医生工作室对社区高血压患者心血管危险因素综合管理的效果[J].中国循证心血管医学杂志,2015,7(06):795-797.
[6]裴宇慧,王刚.社区慢性病人家庭医生服务路径干预效果评价[J]. 中国公共卫生,2016,32(07):972-974.
[7]白文辉，丁金锋，唐四元 . 动机性访谈及其在国内社区慢性病管理中的应用现状[J].护理学报,2016,23(08):27-30.
[8]李开秀.国内外社区护理应用慢性病管理模式的研究进展[J].当代护士( 上旬刊),2018,25(04):15-17.
[9]张瑞.基于慢性病轨迹的我国慢性病干预研究[D].南京大学,2017.
[10]王文祥. 移动医疗D2C 模式在基层社区慢病管理中的相关研究[D]. 江苏大学,2017.
[11]丁明辉.类风湿关节炎患者生存质量调查及慢性病管理效果分析[D]. 北京中医药大学,2016.
[12]曹丛, 郭秀君.我国社区慢性病管理模式的研究进展[J].解放军护理杂志,2016,33(08):54-57.
[13]刘颖.糖尿病患者社区规范化管理模式初探[D].浙江大学,2011.
