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摘 要：目的 探讨直肠癌术后吻合口良性狭窄的影响因素。方法 对 2015 至 2018 年经治的 10 例直肠癌术后吻合口良性狭窄的患者进行回顾性分析。结果 10 例直肠癌术后吻合口良性狭窄患者中，男性占 70%，年龄大于65 岁者占60%，低位直肠癌患者占 70%，Ⅱ - Ⅲ期者占 80%，在三级或专科医院手术占 20%。使用小于 31 mm 吻合器占60%。结论 直肠癌术后吻合口良性狭窄受多种影响。
关键词： 直肠癌；吻合口良性狭窄；影响因素
本文引用格式：梁志勇, 顾海帅 , 王宏伟. 直肠癌术后吻合口良性狭窄的影响因素分析 [J]. 世界最新医学信息文摘,2018,18(99):82.
0引言
双吻合器在直肠癌前切除术中广泛的应用，不但方便医生操作，利于患者术后提高生活质量，也减少了手术并发症的发生，但吻合口狭窄的发生率仍然很高 [1]。我们对 2015 至2018 年收治的 10 例直肠癌术后吻合口良性狭窄的患者进行回顾性总结，分析其可能的影响因素。
1资料与方法
1.1一般资料。2015 至 2018 年我们共收治直肠癌术后吻合口狭窄患者 15 例，其中肿瘤复发 5 例，良性狭窄 10例。10 例中男 7 例，女 3 例；年龄 49-75 岁，平均 67 岁。肿瘤距肛缘 ≤7 cm7 例。Ⅱ - Ⅲ期患者 8 例，其中Ⅲ期患者 6 例。2 例术后并发吻合口瘘，均为男性。在三级或专科医院手术 2 例。所有患者均行吻合器吻合，使用小于 31 mm 口径 6 例，31- 33 mm 口径 2 例，另 2 例使用型号不祥。所有患者术后均正规化疗。本组无放疗患者。
1.2临床表现及治疗。10 例患者分别有腹胀、大便困难、变细、大便次数多（1 例多达十余次 / 日）等不同的临床表现。肛门直肠指诊吻合口约一小指或食指尖间隙，CT、MRI 提示结肠扩张、积气积粪、未见肿瘤复发转移，造影、肠镜提示吻合口狭窄，其中炎性增生，水肿 4 例，瘢痕形成 6 例，病理均证实。10 例患者分别行中药灌肠，润肠通便、手指扩张、结肠镜下球囊扩张等非手术方法，症状得到有效改善，吻合口狭窄获得了不同程度的缓解。
2结果
10 例直肠癌术后吻合口良性狭窄患者中，男性占 70%， 年龄 >65 岁者占 60%，低位直肠癌患者占 70%，Ⅱ - Ⅲ期者占 80%， 在三级或专科医院手术占 20%。使用小于 31 mm 吻合器占60%。直肠癌术后吻合口良性狭窄受患者性别、年龄、 肿瘤位置及分期、术者情况及手术并发症、吻合器选择等多种因素影响。
3讨论
直肠癌术后吻合口良性狭窄目前尚无明确的定义，有的学者将吻合口无法通过直径 12 mm 的结肠镜定义为吻合口狭窄 [2]。我们认为，只要吻合口的大小造成患者排便不畅就可以认为存在吻合口狭窄。吻合口狭窄的形成受多种因素影响， 排除肿瘤因素，我们认为直肠癌术后引起吻合口良性狭窄的主要因素有以下方面：
3.1性别因素。由于生理的差异，男性的盆腔较女性狭小， 手术视野小，操作较女性相对困难，吻合口瘘较女性更易发生， 进而增加了吻合口狭窄的发生率。
3.2年龄因素。本组患者年龄大于 65 岁者占 70%。由于老年患者机体代偿能力下降，基础疾病增多如高血压、糖尿病等，手术更易受血流动力学影响，组织灌注不足，进而出现吻合口血运障碍，纤维组织增生，瘢痕形成而造成吻合口狭窄。
3.3肿瘤因素。直肠癌直肠系膜切除（TME）的广泛应用， 极大地降低了肿瘤的复发率，但 TME 技术要求直肠周围组织切除更为彻底，这便更降低了吻合口组织的血流灌注，特别是对低位直肠癌，影响更为明显，刘宝华认为，吻合口越低， 出现吻合口狭窄的可能性越大。本组低位直肠癌术后吻合口狭窄占比为 70%。进展期肿瘤患者（Ⅱ - Ⅲ期）或肿瘤较大者， 直肠远端淋巴液、血液回流受阻，肠壁常有不同程度水肿、增厚，影响术后吻合口的愈合，增加术后吻合口组织增生、吻合口漏的机会，进而也增加了吻合口狭窄的发生率。
3.4术者因素。手术者的手术技巧，熟练程度，工作经验等对患者术后有着决定性的影响，特别是对低位直肠癌患者， 在保证根治的前提下，确保肠管良好的血供，合理选择器材等方面，专科医师、高年资医师有着更明显的优势，术者是影响术后吻合口狭窄的重要因素。
3.5吻合器因素。吻合器在直肠癌应用已相当普及了，但如何选择合适型号吻合器同吻合口狭窄密切相关。如吻合器选择过小会造成吻合口直径小，容易形成吻合口狭窄，吻合器选择过大，易造成肠壁的机械性损伤，愈合后形成瘢痕，甚至吻合口漏，最后造成吻合口狭窄。目前一般认为对于中国人使用 31-33 mm 吻合器较为适合。通过本组病例分析，我们认为应根据患者的具体情况，个体化选择吻合器，选用相对较大些型号的吻合器吻合口狭窄的发生率较低 [3]。同时，我们也认为吻合器本身也存在一定的局限性，吻合器钉合组织是双排横向的，不像手工单层纵向缝合，这本身就使吻合口的延展性受到了一定的限制，这也可能是引起狭窄的器械因素。
3.6其它因素。当然患者的营养状况、术后感染、盆底肌肉群、术后放疗等也是相关因素。
总之，直肠癌术后吻合口良性狭窄受多方面因素的影响， 它也是直肠术后较为棘手的并发症，一旦发生，不仅增加了患者的痛苦，严重影响患者的生活质量，有的甚至需再次手术治疗，因此根据患者的不同情况，专业治疗、合理治疗、积极预防，努力减少吻合口狭窄的发生才是主要应对之策。
参考文献：
[1]王夫景, 杨茂鹏,于洪亮.低位直肠癌 Dixon 术后吻合口狭窄的原因[J].中国普通外科杂志,2007,4(16):370-371
[2]傅传刚, 郝立强.低位直肠癌保肛术后吻合扣瘘与吻合口狭窄原因及治疗[J].中国实用外科杂志,2014,9(34):851-854
[3]刘宝华.直肠癌根治术后吻合口狭窄原因与处理[J].中华普外科手术学杂志（电子版）,2014,2(8):119-121
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