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摘要：金坛区人民医院作为新晋的三级综合医院，医院业务量的增长，造成了疑难危重患者的增多，亚专科患者持续增多，原有的病历检查人员对专科病历情况了解不足，就导致了病历质量控制落后的情况。原有的病历质控形式，对病历质量不能很好的全面客观反映。质控前移，从源头控制病历质量，可以提高全体医生的整体医务水平，增强质控部门的质量管理能力，从而提高医院医疗质量。
关键词：病历；质控前移；病历质量管理考评机制
本文引用格式：于文敏，沈玉兰.质控前移建立以科级质控为基础的病历质控机制[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(98):319-320.
0引言
近年来，随着人口老龄化程度的加重以及人民对健康的日益重视，金坛区各级医院业务量普遍增长，尤其作为承担全区近60%医疗业务和80%的危重病人救治任务的金坛区人民医院增长更为明显，疑难病人及亚专科病人的日渐增多，就造成了病历质控体系相对落后、病历检查人员对专科及亚专科病历的质量内涵质控结果欠佳等情况。原有的病案质量评价模型以医疗部门等职能部门为主导，不能很好的反映病案质控情况。所以建立质控前移，提高科室对病案质控的参与，重新建立新的病案质量管理及考核机制，从而提高医院整体病案质量。
1病历质量考评机制现状
目前，国内大多数医院实施的是院科二级质控，且多数医院侧重院级终末质控，漠视病历质控初始环节。甚至有部分医院对病历质控不重视，使得终末病历质量欠佳，难以取得质的改变[2]。
1.1病历质量控制体系相对落后
医院新晋为三级综合医院，在业务量增长的同时，病历数量逐年增加，医院不能及时增加病历质控人员，造成实际质控病历比率下降，质控病历数较少，不能实际客观反映医院病历总体质量，使得医院管理部门对医院病历运情况没有客观的了解，甚至有可能导致最终医院决策的失误。
1.2部分科室参与度不高
医院部分科室病历质控参与感不强，不能切实贯彻医院的病历质控规章制度。平时忙于科室的业务发展，漠视病历质量，只是在病历检查的时候，被动接受医院相关职能部门的例行检查，消极应付职能部门的检查，上行下效，造成医务人员对质控部门的质控结果不够重视，不能做到及时整改，质控中发现问题较多[3]。
1.3环节病历质量不高
由于病人数量的增加，造成医院一线医务人员工作量明显增加，导致医生没有充足的时间来及时完成病历书写，导致部分病历都是出院后突击完成。随着社会公民法律意识的不断提高，不能及时完成医疗记录以及一些错误的医疗记录会堆积在病历中，一旦发生医疗纠纷，将使医院处于极为被动的地位。
1.4病历质量内涵不够
随着医院规模不断扩大，医疗实力持续增强，专业分工越来越细化，疑难病患者越来越多。医院质控科人员相对短缺，既往病历质控大多为科主任或者高级职称人员，平时工作极忙，相对用于质控病历的时间较少，同时由于亚专科的增加，病历质控人员对非本专科的病历质量难以把握，难以纠正内在质量，从而不能对专科病历提出正确的修正意见，甚至出现错误质控的现象。
2以科级质控为基础的病历质控考评机制
2.1基于等级质量控制的医疗记录质量控制机制分为环节医疗记录和终末病历两方面。采用医学级质量控制的病案质量控制机制，提高病案的内涵质量。引导部门从被动到主动，提高医疗记录的质量，对内涵质量的评价不断提高。
2.1.1科室医疗组长每天负责组内的医疗文书书写质量。同时，质控科组织质控人员通过医院信息系统平台，对运行病历进行定期检查及抽查，并利用信息系统平台以及微信电话等多种形式，提醒科室病历中存在的问题，要求科室按照科室实际情况，尽快整改存在问题，不断提高运行病历质量，减少可能堆积的错误，并且质控结果纳入科室考核。
2.1.2在科室自查自纠的基础上，质控科选取各科室重点病历，在终末环节进行内涵质量检查，组织人员全面审核科室病历及病历首页填写。最后，由质控科汇总考核结果。
2.2以科级质控为基础的病历质控督查机制
2.2.1对病历考核标准进行分类分级根据江苏省病历质量评定标准（2015版），对病历质控进行质控。重点质控病历，质控专家需重点把握。质量控制总类依据国家医疗记录的相关规定和医院的特点。由质控科、医务科牵头，联合门诊挂号处，信息科等多科室，尽量减少临床科室医生对性别、出生年月、地址等信息的填写，尽可能做到简单化、信息化。病历检查结果按照金坛区人民医院病历质控评价标准分严重、一般、轻微三个等级，并记相应分数。
2.2.2环节病历方面根据我国相关法律法规规定，患者有权复印病历，目前又增加主观及客观部分均可复印的规定，对复印时间节点未做说明，如果患者需要，在理论上可随时要求复印病历。这就造成了如果不能及时发现环节病历缺陷，并及时修改，很容易造成不必要的负面影响。因此，作为病历质控的重要组成部分，环节病历变得尤为重要，能够对环节病历进行实时监控，做到发现问题，及时整改，把医疗隐患扼杀在萌芽状态，提高医疗水平，较终末病历质控具备更加重要的意义。质控科随机抽取现症病历，质控人员通过医院信息化平台对病历质量进行实时监控，并通过医院病历系统中的质控助手或者微信及电话，及时将问题反馈至各临床科室及相关第一责任人，并要求相关责任人在第一时间进行整改，再反馈给质控科。同时，药学部门的临床药师可以对部门内的药物进行实时监测，及时通知并提醒药物的不合理使用。输血部门严格检查和管理临床血液，同时审查临床输血记录。联合多个职能科室做到全方位、全时段的对环节病历质量进行控制。
2.2.3终末病历方面全面审查：病人出院后，各临床科室内部的质控组长负责对本组的出院病历进行质控，科主任根据科室具体情况，对本科室出院病历进行全面质控。重点审查：质控科组织相关人团抽取出院重点病历以及其他特殊病历(如重大手术、非计划再次手术、死亡、疑难危重病例、存在医疗纠纷等病历)，在病历出院后进行全面审查。补充检查：病案室对病历归档、病历签名、病案首页质控、归档的时效、完整性进行全面审查。
2.3以科级质控为基础的病历质控奖惩机制
在奖惩科室病案质量的同时，各科室应根据自身的实际情况，建立医疗记录质量的内部考核奖惩制度，明确完善内部责任分担。
2.3.1环节病历方面质控科汇总环节病历中的得分，按照金坛区人民医院绩效规定，要求平均得分＞95分，平均得分＜95分者，每降低1分，则减质控考核分0.3分。根据金坛区人民医院奖惩条例规定，对未在规定时间内完成及积极整改的病历进行扣罚，扣罚直接以现金扣罚到个人；另外，医院对参与病历质控的人员的劳动付给相应报酬，优先评先评优，激励质控人员在环节病历中多发现问题，花更多的业余时间参与环节病历质控工作，同时方便科室/个人及时整改，促使环节病历总体水平的不断提升。
2.3.2终末病历方面终末病历考核结果主要体现在科室病历质控考核分。每月由质控科组织，随机抽取科室出院病历的20%，主要抽取重点病历，送上级医院质控部门或者由质控人员打分，最终在科室及个人的奖励性绩效中体现。对于归档病历平均得分＜95分者，每降低1分，则减质控考核分0.1分。科内质控组长的工作量在亦绩效系统中体现，医院在晋职晋级中优先考虑。
2.4以科级质控为基础的病历质控反馈完善机制
质控前移，建立以科级病历质控为主的质控考核体系，大大增加了科室对病历质量的参与度，并以此为基础，可以制定更为合理的考评标准，提供更多的优化方案，不仅有利于医院病历总体质量的提高，同时有利于专科病历质量的提升，建立专科特色的个性化病历质控标准。
2.4.1检查结果反馈机制 医院每月定期对检查结果进行公示，并将检查结果对质控员进行反馈，医务科及质控科的扣分、扣款明细将在医院的绩效系统中体现，各科室及相应责任人可以随时了解病历中存在的问题级处罚情况。质控科在病历审查过程中对出现的问题及时通知所在科室，要求当事医生按实际情况进行整改。临床科室及当事医师对病历质控中存在问题及时反馈给质控科或病历质控专家，切实做到双向调节及反馈。
2.4.2检查结果申诉机制临床科室科主任、当事医师如果对质控科公示结果有疑义，可以通过医院0A系统或者微信电话等多种形式对结果进行申诉，对于每次申诉，质控科都须有详细的反馈意见，及时有效的申诉沟通有助于质控科、质控专家、临床科室及当事医师及时发现可能存在的问题及自身的不足，并在以后的工作中及时改正，起到相互促进的作用。
2.4.3检查标准修订机制为确保检查标准科学性，质控科牵头起草“质控前移”的标准及流程，各临床科室科主任及质控组长提出初步修改意见，质控科进行形式审查，初审合格的由质控科提请院病案质量管理委员会进行实质性审查，重点审查包括流程是否合理，奖惩是否符合医院归档等。医院鼓励各临床科室根据本专科特色，制定专科病历质控标准，提高专科病历的内涵品质，从而进一步提高整个医院病历质量，从而进一步提高医院的医疗水平。
病历质量的提高需要一个持续改进的过程，病历质量内涵的提升，更加体现了一家医院的医疗质量水平及管理水平，需要临床各及职能科室的共同努力。在医院病历管理过程中，通过质控前移，建立以科级质控为基础的病历质控考评机制，可以有效提升医院病历管理水平，提高医院病历质量，适量减少医护人员不必要的工作量，有效提升临床工作效率，避免工作的堆积及病历中的错误堆积，进一步提升医院的医疗质量，是一种具有一定应用前景及价值的医院管理措施。
参考文献
[1]袁仕玲.巧抓科级质控、确保医疗质量与安全[J].医学信息,2016,29(29):28-29.
[2]彭珊,樊水平,刘燕,等.现行病历质控体系存在的弊端及改进措施[J].武警医学,2012,23(8):733-734.
[3]舒承婷,张梅霞.加强综合管理提高病历内涵质量[J].中华现代医院管理杂志,2011.
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