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摘要：目的探讨张锡纯治疗噎膈的理论思想与方药特点。方法通过研究《医学中中参西录》[1]一书中有关噎膈的论述，总结张锡纯治疗噎膈的理论思想与方药特点。结果张锡纯对噎膈的治疗有独特的经验与见解，认为噎膈的主要病因病机是中气不足，瘀血集聚，治疗原则主要包括：补益中气、收敛冲气、化痰理气、活血破瘀，并提出需中西医联合治疗，攻补兼施，处方主要以参赭培气汤为主，并善用三棱、莪术、水蛭等药。结论张锡纯运用攻补兼施、中西医结合等方法治疗噎膈，对后世医家具有重要的指导意义。
关键词：噎膈；张锡纯；补益中气；破血逐瘀
本文引用格式：刘炳男,贾文魁,曹玮,等.张锡纯治疗噎膈理论思想与治则治法探讨[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(99):309,313.
0引言
张锡纯，字寿甫，清末民初盐城名儒，立志济世，年少即研习经史子集，两次秋闱不第之后专心研究医学，藉医药活人以达济世之怀。通过悉心研究历代经典医著，潜心医理而救人无数，名声愈显。所著《医学中中参西录》一书，融汇中西于一炉，囊括自拟药方、药物讲义、医论、医案，博而不杂，发前人之未发，当时被誉为“医家必读之书”。所载中药大多亲尝药性，苟非有效，弃之不用。其中对于当时难治之证，专方高效，比如噎膈、症瘕等证，对现在的医家也颇有启发之效。
1对病因病机的论述
张氏早期认为噎膈主要是由于中气不足，无力支撑贲门，致贲门缩小，饮食物不能正常通过所致。书中提到“若中气衰惫……大肠皆为之紧缩……况中气不旺，胃气不能息息下降……又焉能受饮食以下达乎”即是，治疗上主要以补中益气，降逆安冲为主。后期随着临证日久，患者数量增多，依此法医治，有效者，有不效者，几乎参半。自责难当，遂更佳悉心研究此证，遍读前贤有关论述，其中读到吴瑭、卢抑甫、杨素园等前辈医家对于瘀血所致噎膈之论，恍然大悟，遂采取其说而发明之，得出噎膈之证贲门有瘀血者十之七八的结论，并认为当时西人所称贲门癌多为瘀血所致，幽门癌则多为瘤赘，治疗亦有不同。由此观之，张氏认为噎膈总病因病机为中气不足，痰凝血瘀。
2治则治法
张氏认为治疗噎膈先以培补中气为主，次辅以破血逐瘀，后者在用药上又有区分，先服桃仁、红花之属，若不效则可加三棱、莪术，或者瘀毒成脓者又需托里去脓之药。并大胆创新，主张在治疗的同时需中西兼顾，“愚以为欲治此证，必中西同用……即不能消除”，说明张氏已经意识到单纯瘀血所致噎膈与赘疣有所不同，果辩证为瘀血所致，则可投以活血化瘀之药消之，若非瘀血所致，仅以化瘀之药恐无法消减瘤体，张氏已经认识到西医对赘疣的治疗有很好的效果，在治疗上中医汤药联合西药消瘤具有很好的实践效果。
2.1益气化痰法
治疗噎膈，张锡纯效法伤寒旋覆代赭汤，自创参赭培气汤。以补中气，降胃气，化痰涎为主。方剂组成：生代赭石、党参、柿霜饼、天冬、知母、清半夏、淡苁蓉、当归。方中重用生代赭石以降重镇降逆，半夏、柿霜饼化痰理气，以知母、天冬、当归制党参、半夏之燥，并生津养血，用淡苁蓉以补肾降冲逆，又当归、生代赭石、淡苁蓉同用可润便通结，功效又甚，用此方治疗噎膈者，效专力宏。曽有一56岁族姑，病初食下不畅，后只可进薄粥，诊其脉象弦细无力，饮食不下，考虑其为气血不足而脉细，劳心思虑，劳力持家而生痰涎，故脉弦。思其可治，拟以上方加白术、桂圆，服药十余剂而痊愈。
2.2破血消瘀法
张氏通过研究吴鞠通、卢谦等人治疗噎膈的理论与方药，再加上自己的临证检验，恍然大悟，此后治疗食管癌均酌加破血通瘀之药。后拟一经验方：生代赭石，党参，生山药，天花粉，天门冬，桃仁、土鳖虫、三七。此方以三七、桃仁、红花、土鳖虫消瘀血，以生代赭石引血下行，以党参、生山药补中益气，以天门冬、天花粉滋阴助胃，恐胃液枯槁，瘀血干结，且可以防止党参补而生热，全方法度严谨，调理清晰，效专力宏。又可随证加减，病因痰饮者，去土鳖虫、三七，加半夏。因胃阴虚干枯者，去土鳖虫、三七，减代赭石之量，加枸杞子、当归、桂圆。若系因赘瘤所成者，病难治，宜在活血化瘀上加西药消除瘤体。曽治一五旬老者，因家境不好，情志郁怒而致噎膈之证。初得此病，间觉饮食不顺，后症状加重，发作次数逐渐增多，寻医调制半年，更换医家十余人而不效，遂觉此为不治之症，停药不治。后经友人介绍，寻张氏医治，症见：饮食难下，食饼干亦需嚼碎才能下咽，偶有吞咽不畅，即呕所食之物，间带有痰涎少许，食汤水则无碍，大便干燥，难以下行，脉细微无力。以为此证为西人所称胃癌，并兼有瘀血所致，治疗当培养气血，引血下行。处以上方，以前八种药煎汤送服三七粉。服药两剂之后即可进食，五剂之后大便恢复正常。加生代赭石之量，饮食增多，只仍觉进食时胃口有阻碍，后加倍三七之量，4剂之后，便下些许脓血，病即痊愈。
3用药特点
张氏用药法于《本经》，对后世医家所著本草不轻易取用，言古圣于药理，气味性能，精微全备。书中所载诸药，必亲自尝试，甚至像巴豆、甘遂之类的猛烈之药亦亲身试药，非明确药性，绝不使用。所以对于自己常用的药，均知详细功效。并且对于历代本草所言功效之外亦另有体会。至于古今名称，炮制药性更是娴熟于心。
常用治疗噎膈之药，书中有详细记载讲解。例如三棱、莪术，常用于行气消瘀，治疗心腹诸痛证，对于女子瘀血等证，消瘀之功效又远胜大猛之药。对于瘀血日久的病症，数药不能消除者，恒与健脾开胃之药同用，方能化其瘀血而又保护身体本来之气血。治一30余少妇，少腹症瘕日久，结块坚硬，食水不下，时常昏睡，屡治不效，处以理冲汤，服30余剂，结块大消，后加水蛭少许，数剂病痊愈。
至于水蛭，处方有理冲丸之属，书中认为其可缓消瘀血，绝非峻猛之药，后世医家少用，恐药峻力猛，乃是不明药性，非不能用，是不敢用。张氏对于徐灵胎所言水蛭缓慢吸食人血，即可缓消结聚之气血，以为甚解。书中论水蛭于水中行动缓慢，其在血中犹如在水中，随血行而毫无着力之处，是故不伤新血，对于瘀血集聚，犹如吸附人之肌肉，故坚积可消，此论甚秒。对于当时有医家言水蛭致妇人无子及生用即能在人腹中增殖若干，必炙后方用等谬论更是严厉驳斥，言水蛭致妇人不孕者，乃未解本经之义，对于妇人因瘀血所致不育，水蛭诚有良效。曽治一妇人，身体无恙而不孕不产，细究发现是少腹癥瘕所致，采取香油炙水蛭内服，完全无效，后改用生水蛭，2剂未完，癥瘕即除，次年生一男婴。至于生用增殖者，更是无稽之谈，张氏用水蛭治愈多人，未尝见有贻害于病患者。
4讨论
综上所述，张锡纯认为噎膈的主要病因病机是中气亏虚、痰凝血瘀、赘瘤结聚，治疗上主张攻补兼施，中西医并用，临床处方以益气化痰、祛瘀消瘤为主，并尤擅使用消瘀之药，见解独到，效如桴鼓。根据司银套等[2]总结近20年间关于食管癌100多篇证型分类的文献统计得出：食管癌临床比较常见的证型为：气滞血瘀、痰瘀互结、气血两虚、痰气互结等证，统计其病理主要病理因素分别是：痰浊、气滞、血瘀、气虚。对于益气化痰、活血化瘀的治法，亦有许多现代临床研究，杨树明[3]等采用对照试验研究健脾补肾治疗食管癌的疗效，发现与单纯放疗相比，采取健脾益肾的方法治疗食管癌，不仅可以提高治疗的疗效评价，并且可以大大降低放疗所造成的各种毒副作用，提高放疗的近期疗效。贾永森、林清[4]等通过研究分析得出，噎膈证属血瘀的病人其血清对食道癌癌症细胞有促进增殖的作用，患者血清可以促进PI3K、AKT等蛋白表达水平提高，并认为这种现象的发生可能与PI3K/Akt/NF-κB信号通路的激活有关。现代许多临床研究表明，一些活血化瘀药治疗噎膈确有疗效，赵航[5]等发现选用三棱、莪术组方同步临床化疗治疗胃癌，可有效改善患者腹胀、乏力、纳呆等症状并且可以防止化疗导致的免疫功能下降，CD3+、CD4+等水平下降太大。王耀[6]发现：水蛭提取物可以抑制动脉粥样硬化的进程，其可能与抑制内皮细胞的激活、改善内皮功能等作用有关。由此可见张锡纯的理论思想与现代临床研究是相符的。虽然陷于时代的原因，当时医学研究不发达，信息交流不够充分，自身认识也有局限性，但这并不妨碍其治疗噎膈的理论思想与用药经验扔值得现代中医人士借鉴。
参考文献
[1]张锡纯.重订医学衷中参西录[M].北京:人民卫生出版社,2006:169-170.[2]司银套,黄志良.食管癌中医证型分析[J].江苏中医药,2008,40(8):65-67.
[3]杨树明,张爱萍,蔡焦生.参芪六味地黄汤加放疗治疗食管癌的临床研究[J].光明中医,2008(02):145-146.
[4]贾永森,林清,秦丽娟,等.不同证候噎膈患者血清调控食管癌EC9706细胞PI3K/Akt/NF-KB信号通路差异分析[J].中国全科医学,2015,18(34):4261-4265.
[5]赵航,戴玮.三棱莪术组方辅助治疗胃癌的临床效果研究[J].癌症进展,2019,17(08):925-928.
[6]王耀.水蛭酶解提取物和淫羊藿苷抑制动脉粥样硬化进展的药理学机制研究[D].山东大学,2017.
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