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摘要：颈性眩晕属临床多发病，难治病，常规思路治疗效果不佳。应用张锡纯“心脑相通”论指导治疗效果满意。文章对“心脑相通”理论，进行阐述，指出颈性眩晕（肝阳上亢型）伴焦虑、抑郁患者治疗效果最佳，列举其治疗启示。
关键词：张锡纯；心脑相通；颈性眩晕；肝阳上亢
本文引用格式：王强强,徐欣,马理元,等.张锡纯“心脑相通”论对颈性眩晕（肝阳上亢型）的辩治启示[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(99):266-267.
The Inspiration of Zhang Xichun“heart-brain Communication”on the Treatment of Cervical Vertigo(Hyperactivity of Liver Yang)
WANG Qiang-qiang1,XU Xin1,MA Li-yuan2,WANG Hai-xiong2,LI Liang-liang2
(1.School of clinical medicine,Gansu University of Chinese Medicine,Lanzhou Gansu;2.Affiliated Hospital of Gansu University of Chinese Medicine,Lanzhou Gansu)
ABSTRACT:Cervical vertigo is a clinical frequently-occurring and refractory disease,and general therapeutic measures do not work well.Zhang xichun's theory of“heart-brain communication”was applied to guide the treatment with satisfactory results.This paper expounds this theory,It is pointed out that cervical vertigo(hyperactivity of liver Yang)with anxiety and depression has the best therapeutic effect,and listed out the inspiration for the treatment of this disease.
KEY WORDS:Zhang Xichun;Heart-brain communication;Cervical vertigo;Hyperactivity of liver Yang
0引言
颈性眩晕由Ryan和Cope于1955年最早提出[1]，但早在1926年Barre与Lieou就指出交感神经纤维受激惹可改变椎动脉血流量，进而引起眩晕等症状，并对这一症状进行了描述，即Barre-Lieou综合征[2]。1978年Sorensen第一次描述了在头部转动时一侧或两侧椎动脉受压而引起的眩晕的症状，多出现在练习弓箭的射击的患者，也称“弓猎手综合征”[3]。1980年国内潘之清[4]团队在其专著《颈椎病》一书中详细记载了这种颈源性眩晕，称为“椎动脉缺血综合症”。随着眩晕发病率的增高，国内外学者对该病进行了深入的研究，目前广泛的认识是颈性眩晕是颈椎及其周围组织（肌肉、韧带、椎间盘）退变或异常直接压迫椎动脉或颈交感神经受激压，反射性引起椎动脉痉挛，导致椎动脉血流异常而引起的相应表现的临床症候群。该说法有明确的的解剖学病变部位，早期令人信服，但随着研究的深入，发现对于无明显椎动脉受压证据的眩晕，难以做出满意的解释[5]。需要指出的是，目前国内多数研究者认为颈性眩晕患者中，其眩晕症状多由椎基底动脉供血不足引起。我们发现颈性眩晕治疗中肝阳上亢型眩晕合并焦虑、抑郁症状者，常规治疗效果往往不佳，运用张氏“心脑相通”理论治疗的患者可以取得满意的效果。
1何为“心脑相通”论
“心脑孰主神明”之论，历来争议较多，民国之前著述无明确定论，医者或遵《素问·灵兰秘典》“心者君主之官，神明出焉。”之说，多谓其心主神明，或遵《素问·遗篇本病论》“心为君主之官，神明出焉，神失守位，即神游上丹田，在帝太乙帝君泥丸宫下。”之说，谓其心代脑而行令，神明由脑主之，亦或云云众多经典论述，谓心脑各主神明。至民国，西学东渐盛起，西医解剖学的应用对传统的医学认识形成了冲击，由此医学界产生了一场“心、脑孰主神明”的争鸣，众医家重新审视神明内涵。在这一时期，张锡纯力主“中医融贯为一”理念，根于中学，法于西理，对“神明”理论重新进行定义，提出了“心脑相通”理论。
张氏“心脑相通”论认为：心与脑原彻上彻下，共为神明之府，神明藏于脑而发于心，生理状态下二者相辅相成，息息相通，“脑中为元神，心中为识神，元神者无思无虑，自然虚灵，识神者有思有虑，灵而不虚”[6]，二者神机通达，则能使神明清灵，“独照庶务，鉴别是非，而毫无错谬”[6]。病理状态下，若“心脑一处神明伤，则两处神俱伤，心脑之间有所隔阂”[7]，则“神明不能由脑达心，是以神明顿失其司”[6]，甚则“颠倒是非，狂妄背戾，而汩没其原来之知觉”[7]。其进一步指出“神明之体藏于脑，神明之用发于心”[6]，从而提出了“神明之体在脑、神明之用在心”的学术观点，并指出中西医用药之差别，谓“中说谓人之神明在心，故安神之药注重于心；西说谓人之神明在脑，故安神之药注重于脑”[6]。
2运用“心脑相通”论指导治疗颈性眩晕的理论基础
张氏在提出“心脑相通”论的同时，进一步对脑病治法及心病治法进行了阐述。张氏认为：脑病证候繁杂，诸如眩晕、头痛、昏仆厥逆之类皆责之于脑，其症虽同但病机实有虚实之别，实者因气血上冲于脑而成脑充血之证；虚者因宗气不足，脑失所养而成脑贫血之证。并指出“夫脑气筋者，脑髓之所滋生也”[6]，将脑脊髓神经称为脑气筋，探究本源，认为脑髓神经由脑髓之所滋生，籍精血濡养之，精血充足适量，则脑髓神经各司其职，勿有所司。至于“脑充血者，血之注于脑者过多，力能排挤其脑髓神经，俾失所养司。至脑贫血者，血之注于脑者过少，无以养其脑髓神经，其脑髓神经亦恒至失其所司”[6]。适其病机，提出脑充血之由乃气血上冲于脑，法应引血下行、清火平肝，脑贫血之源乃宗气不足，治宜峻补宗气兼滋养精血。其又在次篇论心病治法中进一步说明“人之元神藏于脑，人之识神发于心。识神者思虑之神也，人常思虑其心必多热，以人之神明属阳，思虑多者其神之阳常常由心发露，遂致心机因热亢进，其人恒多迷惑”[6]，此处所言“迷惑”与现代医学之焦虑、抑郁有一定联系。
3适用于“心脑相通论”指导治疗的颈性眩晕类型
临床上，颈性眩晕常被归为内科“眩晕”病范畴，历代医家论述对眩晕病机研究多从风、火、痰、虚、瘀入手，适合“心脑相通”论指导下治疗的颈性眩晕为风证、火证，张氏称为“脑充血”，意即现在所言肝阳上亢证。其在篇后所附验案中对此描述为“脑疼彻目，目疼彻脑，时觉眩晕”，“时觉头目眩晕，脑中作痛，心中烦躁，恒觉以热”，“头目时常眩晕，或脑中时常作疼发热，或目胀耳鸣，或心中烦热，甚或眩晕至于颠仆”[6]。此处所言眩晕者，均为气血上冲于脑所致，与目前普遍认为的颈性眩晕因椎-基底动脉供血不足有明显的差别。查阅文献既往研究显示：若仅存在颈椎退行性改变，无椎动脉粥样硬化造成的官腔硬化及狭窄、弹性衰减，椎动脉型狭窄的颈椎病患者一般不会产生眩晕[7]。更有实验进一步佐证：即使双侧椎动脉结扎的脑外科患者也可能始终不出现眩晕，相关动物实验也表明，即使完全结扎双侧椎动脉，也不一定引起脑缺血[8]。因此猜想：颈性眩晕患者中，椎动脉、椎-基底动脉血流量降低可能不是眩晕发作的必然原因，脑血流量增高或流速增快是否也可使眩晕发作？施杞教授团队研究发现肝阳上亢型颈性眩晕患者颅内血流速度明显增快，呈高阻力波型[9]，这对上述猜想提供了依据。
我们在临床治疗中发现，焦虑、抑郁往往是眩晕反复发作，久治不愈的重要影响因素。研究发现眩晕患者常常忍受焦虑和沮丧的困扰，眩晕患者常伴有焦虑症，焦虑患者常伴随眩晕发作[10-11]。患者本身较大的工作、生活压力再结合颈性眩晕慢性、反复发作的特点，导致此类人群多数伴有焦虑状态，患者紧张、焦虑的情绪，可使颈部肌肉紧张，血管收缩加剧，疼痛、眩晕明显，导致症状加重，而治疗效果不佳，又加重了患者的心理负担，形成恶性循环，严重影响生活质量。因此，“心脑相通”论在指导颈性眩晕伴焦虑的治疗上有较广阔的空间。
4“心脑相通”论对颈性眩晕的辩治启示
张氏在治疗肝阳上亢所致眩晕方面，立“建瓴汤”，原文载其方为：“生怀山药一两、怀牛膝一两、生赭石轧细，八钱、生龙骨捣细，六钱、生牡蛎捣细，六钱、生怀山药六钱、生杭芍四钱、柏子仁四钱，磨取铁锈浓水以之煎药”[6]，并称“服后能使脑中之血如建瓴之水下行，脑充血之证自愈”。分析其用方思路，并结合颈性眩晕病发特点，我们认为其“心脑相通”论，对进行眩晕伴焦虑治疗启示有以下几点。
4.1眩晕、头痛恒可重用赭石治愈
张氏善用赭石治一切气机上逆、气血上亢、气化壅滞、虚阳浮越诸证，在其《衷中参西录》原第四期第二卷中，论述代赭石者达六千五百余字，这在全书中，实属罕见，更称其为“救颠扶危之大药”，“用之得当能建奇效”，足见对赭石之重视。建瓴汤中虽未对赭石功效未详细阐述，但我们窃其“安魂汤”方义可知“赭石导引心阳下潜，使之归藏于阴”[6]，其又在论癫狂一证时指出“诚以赭石重坠之力，能引痰火下行，俾心脑相通之路毫无组织，则脑中元神，心中识神自能相助为理，而不至于有神明瞀乱之时也”[6]，此处虽言癫狂，但实可以其之理而论治焦虑、抑郁。久病不愈者，因思虑过度，伤其神明，更因思虑过度，暗生内热，其心血消耗日甚，在上则心火肝气上冲头部，扰乱神明，而见眩晕、头痛，在下则心血日虚，心下痰饮日盛而见惊悸怔忡之症，日久心神失养，一处神明伤，则两处神明俱伤，而成焦虑、抑郁之症。
4.2引血下行最以牛膝为佳
张氏所言脑充血之证，实由肝胆之火挟气血上冲所致，而欲治此证，当清火、平肝、引血下行，其引火下行最以牛膝为佳，其称“牛膝善引上部之血下行，为治脑充血证无上之妙品”[6]，在原第五期第三卷论肝病治法篇中更是指出凡遇气血上冲之证“须重用方见奇效”，并进一步说明怀牛膝引火下行效果最佳。
4.3最是龙骨、牡蛎安心神
张氏所列治脑充血之建瓴汤、治类中风之镇肝熄风汤及治心病定心汤、安魂汤中皆重用龙骨、牡蛎各六钱，且以生用为主，其在原第四期二卷中言“龙骨味淡，微辛，性平，质最黏涩，具有翕收之力，故能收敛元气、镇静精神...”，“牡蛎味咸而涩，性微凉其性善收敛有保合之力，则胆得其助而惊恐自除，其质类金石有镇安之力，则肝得其平而恚怒自息矣。[6]”定心汤方解其为“龙骨入肝以安魂，牡蛎入肺以定魄，魂魄者心神之左辅右弼也，且二药与萸肉并用，大能收敛心气之耗散”。
4.4心脑相通，脑中元神，心中识神自能相助为理
张氏在治脑病时常辅以治心之法，其认为：人之元神在脑，识神在心，人欲用其神明，则自脑达心，不用其神明，则仍由心归脑。若其心脑之间有所隔阂，心脑不能相通，则神明失其所司，其又指出，心中胶痰最易凝滞于心脑相通之路，“人常思虑其心必多热，以人之神明属阳，思虑多者其神之阳常常由心发露，遂致心机因热亢进，其人恒多迷惑”[6]。
4.5脉象平和，毫无弦硬之意，始可停药
有研究发现建瓴汤能够有效且安全的改善“肝阳上亢型”眩晕患者椎动脉血流量，并能够有效地扩张血管内径[12]，这符合颈性眩晕的病理改变，也为使用建瓴汤治疗肝阳上亢型颈性眩晕提供了依据，张氏在其著作中进一步总结其治疗经验，对服药剂数进行描述，“必服至脉象平和，毫无弦硬之意，而后始可停止”[6]。
参考文献
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