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摘要：幽门螺杆菌与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤等消化系统疾病密切关系，根除幽门螺杆菌是最有效的治疗方法。随着克拉霉素及喹诺酮类耐药率的不断增加，传统的三联疗法根除率仅为80%，远远不能满足临床的需求。本文主要阐述目前根治幽门螺杆菌的进展，为广大的临床医师提供最佳的优选方案及提高根除率。
关键词：幽门螺杆菌；根除率；益生菌；中药；序贯疗法；伴同疗法
本文引用格式：牛敏,虎金朋,杨珍,等.幽门螺杆菌的治疗进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(96):58-59.
Progress in the Treatment of Helicobacter Pylori
NIU Min1,HU Jin-peng1,YANG Zhen1,MO Li-rong1,ZHOU Yan1,BAI Fei-hu2*
(1.Ningxia Medical University,Yinchuan Ningxia;2.Department of Gastroenterology,Ningxia people’s Hospital,Yinchuan Ningxia)
ABSTRACT:Helicobacter pylori is closely related to digestive diseases such as chronic gastritis,peptic ulcer,gastric cancer and gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma.Eradication of Helicobacter pylori is the most effective treatment.With the increasing resistance rate of clarithromycin and quinolones,the traditional eradication rate of triple therapy is only 80%,which is far from meeting the clinical needs.This article mainly describes the current progress in the eradication of Helicobacter pylori,providing the best choice for the majority of clinicians and improving the eradication rate.
KEY WORDS:Helicobacter pylori;Eradication rate;Probiotics;Traditional Chinese medicine;Sequential therapy
0引言
1984年马歇尔和沃伦从人类胃炎和胃溃疡患者体内分离培养出幽门螺杆（Helicobactor pylori,HP）。HP是一种常见的定植于胃黏膜的革兰氏阴性杆菌，而在我国HP的平均感染率仍为50%左右，幽门螺杆菌持续感染可导致胃黏膜组织出现白细胞、中性粒细胞等炎症细胞的集聚，进一步激发活性氧自由基的形成，造成胃黏膜坏死。幽门螺杆菌是引起慢性胃炎、消化性溃疡主要原因，也与胃癌、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的发生发展密切相关[1]。《幽门螺杆菌胃炎京都全球共识》、《幽门螺杆菌感染处理的Maastricht-V共识》及我国的《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》均建议所有感染幽门螺杆菌的患者均有必要进行根治治疗，但应严格掌握治疗的适应症[1-3]。因此，近年来国内外学者对幽门螺杆菌的治疗做了多方位探究，以下就目前幽门螺杆菌的根除方案做一详细阐。
1初始治疗方案
1.1标准三联疗法
标准三联疗法（PPI+克拉霉素+阿莫西林）第一次是在马斯特里赫特会议上提出的，自从该三联疗法被世界各地的共识会议推荐后被普遍应用于临床中。相关研究表明由于抗生素耐药问题的出现，标准三联疗法的根除率小于80%[4]。但在部分克拉霉素耐药率低的地区仍推荐优先，而在克拉霉素高耐药地区，在未进行敏感性检测之前应摒弃含PPI-克拉霉素的三联疗法[1]。
1.2贯序疗法
贯序疗法(前5天PPI+阿莫西林，后5天PPI+克拉霉素+甲硝唑，共10 d)是由Vaira等在2000年最早提出的[5]，通过用胃窦和胃体活检快速尿素酶试验评估幽门螺杆菌感染，对52例幽门螺杆菌感染患者（34例非溃疡性消化不良）和消化性溃疡患者（18例）接受为期10天的治疗：奥美拉唑加阿莫西林治疗前5天，奥美拉唑、克拉霉素和替硝唑治疗后5天，治疗结束4±6周后，再次通过内镜检查（消化性溃疡患者）或13C尿素呼气试验（非溃疡性消化不良患者）评估细菌根除，结果显示贯序治疗的根除率可达到了98%。一项对1240例幽门螺杆菌阳性患者进行的三联疗法或序贯疗法治疗的对比研究表明：联疗法组和序贯疗法组的幽门螺杆菌根除率分别为81.9%和90.3%，序贯疗法可以作为一线的根除疗法有效且可耐受的候选方案之一[6]。现国外普遍将序贯疗法作为标准三联疗法根除失败的补救措施，但在我国多中心随机对照研究中序贯疗法与标准三联疗法相比并未显示优势[7]。故在我国暂不推荐贯序疗法治疗进行一线治疗。
1.3伴同疗法
鉴于如今仍有部分国家及地区的铋剂还未批准上市，伴同疗法（同时服用PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑）顺势而生，伴同疗法属于非铋剂四联方案的一种，近年来出现了一些调整后的伴同疗法，主要是在用药剂量或频率方面的改变，或者以左氧氟沙星或四环素替换克拉霉素或甲硝唑。伴同疗法与标准的三联疗法治疗相比较，在成本、依从性和不良反应方面有都其优势所在。有研究通过对1998-2013年一些国家及地区文献报道的成人Hp感染患者伴同疗法的根除疗效进行汇总分析后显示伴同疗法优于序贯治疗并明显优于标准三联疗法[8]。伴同疗法可能成为今后经验性治疗的一线方案，值得重视和进一步研究。但我国目前暂缺乏伴同疗法研究的大数据研究，且同时联合三种抗生素可能会增加抗菌药物不良反应和幽门螺杆菌耐药率的上升，用于治疗幽门螺杆菌的抗生素中克拉霉素、甲硝唑和氟喹诺酮类药物的耐药率均高，治疗失败后易产生耐药，对于二次治疗的患者来说再次选择抗菌药物的余地明显减少。因此，除非有铋剂使用禁忌，否则不推荐伴同疗法。
1.4铋剂四联疗法
经典的铋剂四联疗法主要是采用铋剂联合PPI、四环素及甲硝唑对幽门螺杆菌阳性的患者进行治疗。此方案的确立早于标准三联疗法，由于早期铋剂不良反应较高，故未广泛应用于临床治疗，近年来随着克拉霉素耐药率的逐年上升，三联疗法已被逐渐淘汰，而铋剂四联疗法重新受到重视[9]。有研究通过将幽门螺杆菌阳性的非溃疡性消化不良患者随机分为两种治疗方案：第一组采用铋剂、埃索美拉唑、四环素、阿莫西林（实验组），第二组采用埃索美拉唑、四环素、阿莫西林和甲硝唑治疗14天（对照组），对患者进行胃镜检查和14C尿素呼气试验，治疗后6周重复尿素呼气试验后结果显示铋剂四联方案的根除率高于联合治疗组[7]。铋剂早年由于众多不良反应曾淡出市场，随着新的混合型铋剂的产出和推广，一项针对铋剂安全性的meta分析显示就根除Hp治疗来说，含铋剂方案与不含铋剂方案的不良反应相比较，仅粪便黑色有差异，提示短期(1-2周)服用铋剂有相对高的安全性[9]。现如今铋剂应用广泛且获得方便，但临床应用时应注意铋剂剂量、疗程和禁忌证。在最新的Maastricht V共识中提出[1]克拉霉素高耐药的地方，应当首先推荐铋剂四联方案作为一线治疗方案，如过缺乏铋剂应考虑推荐序贯疗法或伴同疗法进行治疗；在克拉霉素低耐药的地区除推荐标准三联疗法外，同时也推荐铋剂四联疗法作为一线治疗方案。我国近年来的一些研究丰富了铋剂四联疗法，并在第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告中提出了包括经典铋剂四联疗法在内的7种治疗方法，现统称为含铋剂的其他抗生素治疗方案，目前已被最新Maastricht V共识及多伦多共识认可并推荐[1-3]。
尽管目前可采用的伴同疗法、序贯疗法及含左氧氟沙星的方案同样可达到与铋剂治疗相似的治疗效果，但铋剂四联治疗方案治疗失败后可选择的补救治疗范围较为宽泛且方便，故在选择初始经验治疗方案时应首先考虑铋剂四联方案[14]。
2补救治疗方案
2.1含左氧氟沙星的治疗方案
Maastricht V共识[1]建议含左氧氟沙星的方案不作为初次治疗方案，在喹诺酮类低耐药区，初始治疗方案（含克拉霉素或含铋剂治疗方案）失败后，推荐其作为首选的经验性补救治疗方案。一项对纳入了2046名初次根治失败患者进行的补救治疗的meta分析提示：含左氧氟沙星的治疗方案作为补救方案，治疗效果更高且不良反应较少[8]。
2.2其余补救治疗方案
在不含铋剂的治疗方案失败或者喹诺酮高耐药区的初次治疗失败后，选用铋剂四联疗法进行补救治疗，若以上补救方案治疗后均失败，建议进行细菌培养做药物敏感性检测或进行耐药基因型分子检测以指导治疗。
3尚在探究中的治疗方案
3.1联合益生菌的治疗
益生菌制剂主要用于肠道微生态失衡，同时也被用于幽门螺杆菌治疗的研究。一项对229例幽门螺杆菌阳性的患者的临床研究，将患者随机分为两组，一组采用三联疗法加含乳酸杆菌治疗，另一组采用雷贝拉唑、阿莫西林、克拉霉素治疗，结果显示：用含乳酸杆菌的酸奶进行为期4周的治疗可提高幽门螺杆菌感染患者的三联疗法效果[11]。其他类似研究表明某些微生物制剂也有根除幽门螺杆菌的作用，但是否可提高幽门螺杆菌的根除率有待进一步研究[8]。
3.2联合胃黏膜保护剂的治疗
胃黏膜保护剂主要是通过增加胃粘膜碳酸盐分泌、减少H+的逆扩散、增加粘液的分泌、增加粘膜下血流、加快粘膜表面上皮细胞的更新、增加胃粘膜内的前列腺素含量来发挥保护胃黏膜的作用，从而达增强黏膜的抗损伤能力。相关研究通过对胃黏膜保护剂联合标准三联疗法与铋剂的四联疗法对比实验，结果显示，试验组和对照组Hp根除率分别为68.39%和67.95%，提示个别黏膜保护剂被确实有抗幽门螺杆菌作用，可用于代替铋剂四联疗法获得相同疗效[12]。
3.3联合中药制剂的治疗
国内的学者提出了采用中西医结合治疗幽门螺杆菌阳性患者，通过体外抑菌试验寻找对幽门螺杆菌有作用的中药，再进行随机对照的临床观察，以确认中药复方治疗幽门螺杆菌感染的疗效。系列的相关研究表明中药可以作为胃黏膜保护剂加西药抑酸剂或铋剂加二种抗生素形成新的四联疗法，有可能成为对Hp治疗的一线方案或失败的补救治疗新路径，提示中药联合标准三联疗法可达到铋剂四联疗法相类似的效果[13]。
3.4个体化治疗
个体化治疗是对幽门螺杆菌感染患者的胃黏膜标本进行培养、药物敏感试验、CYP2C19等基因检测后，针对不同的情况进行针对性的个体化治疗。一项关于对个体化治疗及铋剂四联、伴同、贯序、三联及左氧氟沙星组治疗方案的根治效果对比显示，相较于其他治疗方案，无论是从安全性、依从性还是根除率上来说，个体化治疗方案均占有优势[14]。个体化治疗方案可以避免反复治疗带来的费用问题及反复根治失败带来的耐药问题，有效的提高根除率，随着基因学科的发展和进步，个体化治疗将会更广泛的被应用在临床治疗上。
结合我国目前各地区的HP感染现状，对于符合治疗的患者应积极根除幽门螺杆菌，但就目前提出的治疗方案而言，其根除率仍不理想，所以需利用临床大数据实验进一步探索根除幽门螺杆菌的最佳治疗方案，一方面可规范临床医师的用药治疗，降低幽门螺杆菌的耐药率，一方面为大多数患者可一次性根除幽门螺杆菌，减轻患者饱受的疾病痛苦。
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