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摘要：目的采用益气升提法，观察自拟益气升提汤内服、外用治疗脾虚气陷型混合痔术后并发症的临床疗效。方法将68例脾虚气陷型混合痔患者随机分为治疗组和对照组，每组34例。两组患者均给予外剥内扎术，治疗组给予益气升提汤内服，并将益气升提组分的药物加入苦参汤熏洗治疗，对照组仅予苦参汤熏洗。比较两组患者术后第3、7、10天肛门坠胀、肛缘水肿、创面出血情况。结果两组患者术后肛门坠胀、水肿、出血情况存在显著差异，治疗组疗效优于对照组。结论益气升提法在改善肛门坠胀、肛缘水肿、创面出血方面有一定的临床疗效，对于治疗混合痔术后并发症具有一定优势。
关键词：益气升提法；脾虚气陷；混合痔；术后并发症
本文引用格式：杜媛芳,颜桂林,陈敏,等.益气升提法治疗脾虚气陷型混合痔术后并发症患者的临床观察[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(99):1-2,4.
Clinical Efficacy Observation on Tonifying Qi to Patients with Deficiency of Spleen Qi after Mixed Hemorrhoid Operation
DU Yuan-fang1,YAN Gui-lin1,CHEN Min2,DONG Yu-hao1
(1.Clinical Medical College of Chengdu University of TCM,Chengdu Sichuan;2.Anorectal Department in Affiliated Hospital of Chengdu University of TCM,Chengdu Sichuan)
ABSTRACT:Objective Adopting the method of tonifying Qi,we applied a decoction of traditional Chinese medicine ingredients to patients with deficiency of spleen Qi who has complications after mixed hemorrhoid operation,and then observed its clinical efficacy.Method 68 patients with deficiency of spleen Qi were randomly assigned to a treatment group or a control group,we applied milligan-morgan hemorrhoidectomy to both groups,then the decoction of tonifying Qi was only used for treatment group.After these steps,we observed the symptoms of two groups of patients in 3,7,10 days later,including postoperative bleeding,postoperative pain and the sense of tenesmus,then we got the complete statistical data.Results The treatment group's curative effect was better than the control group's.Conclusion The method of tonifying Qi has positive curative effect to three main complications after mixed hemorrhoid operation.
KEY WORDS:Method of tonifying Qi;Deficiency of spleen Qi;Mixed hemorrhoid;Postoperative complications
0引言
混合痔是肛肠科最为常见的疾病，由于肛门生理结构的特殊性以及生活方式、饮食习惯的改变，混合痔的发病率有逐年上升的趋势。混合痔有内痔和外痔两种特征，随着痔核逐渐增大，症状会逐渐加重，发展到Ⅲ、Ⅳ度的脾虚气陷型内痔患者，普遍年龄较高，病程较长，其肛门坠胀、肿物脱出、便血症状更加明显，且保守治疗效果不佳，常须行手术治疗。外剥内扎术作为治疗混合痔的一种经典术式，效果良好且技术纯熟，在临床上被广泛使用。但是因肛门病变部位的特殊性、手术创面的开放性、易污染性[1]，术后常易并发肛门坠胀、肛缘水肿、便血等并发症，增加患者痛苦及心理负担。
所以如何有效地防治术后并发症，是很多肛肠科医生仍不断深入研究的问题。本文采用益气升提法，通过益气升提汤内服、外用，针对脾虚气陷型混合痔术后三大并发症“坠胀、水肿、出血”进行临床疗效的验证和探讨并详述如下。
1临床资料
1.1研究对象
本研究选取2018年4月至2019年4月在成都中医药大学附属医院肛肠科就诊，诊断符合《痔临床诊治指南(2006)版》混合痔脾虚气陷型诊断标准[2]，并入院行手术治疗的68例患者为研究对象。其中女性46例，男性22例，采用简单随机化方法将患者分为治疗组和对照组各34例。两组患者性别、年龄差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2病例纳入及排除标准
纳入标准：(1)符合上述西医诊断标准及中医辨证标准的患者，年龄符合18~65岁，性别不限；(2)有完整病史、体格检查及辅助检查者；(3)首次行“外剥内扎术”治疗者。
排除标准：(1)有心肺肝肾器质性疾病、凝血功能障碍、恶性肿瘤、急性传染病以及精神病者；(2)3个月内接受过相关治疗，可能影响本研究的效应指标观测者；(3)中药治疗依从性差或中药过敏者；(4)妊娠期或哺乳期妇女。
2研究方法
2.1手术治疗
2.1.1手术方法
患者取截石位，术区常规消毒铺巾。指诊及肛门镜检查，根据痔核的数量、形态、部位，设计分段，适当保留肛管皮桥、粘膜桥。钳夹外痔顶部，从外痔边缘向肛管内做“V”形切口，钝性剥离外痔静脉丛及皮瓣至齿线，弯血管钳钳夹已剥离组织及对应内痔基底部，2-0丝线于钳下做“8”字缝合，双重结扎，于结扎线上0.5cm处剪去多余残端，同法处理其余点位痔组织。观察无活动性出血，术毕肛内置明胶海绵、油纱，塔形纱布覆盖,宽胶布固定。
2.1.2术后基础治疗
术后第1天起口服聚乙二醇4000散（博福-益普生制药有限公司，国药准字H20110130）辅助排便（每次10g，每日1次），术后第2天起肛门局部换药，常规消毒后予熊珍栓（成都中医药大学附属医院院内制剂，批准文号：川药制字Z20070616，规格：2.1g/粒）1粒纳肛。
2.1.3治疗组
术后第1天起口服中药免煎剂，方选自拟益气升提汤，具体药物组成为黄芪30g，党参15g，白术15g，炙甘草15g，升麻15g，柴胡15g。由成都中医药大学附属医院免煎药房制备，每日1剂，每次150 mL开水冲服，每日3次，共服用7天。术后第2天起于排便后使用中药制剂熏洗，将益气升提组分的药味加入苦参汤中，组成有黄芪30g，柴胡15g，升麻15g，苦参15g，黄柏15g，蛇床子15g，金银花15g，野菊花15g。由中药房工作人员按照上述的比例打成粉末后装入纱袋中。熏洗方法：取一包熏洗剂置入盆内，倒入沸水约1000mL，将药盆置于坐浴架上熏蒸肛门约5分钟，待药液温度降至40℃时再坐浴约10分钟，每日一次，疗程7天。
2.1.4对照组治疗方案
不予口服中药，外用苦参汤，药物组成为苦参15g，黄柏15g，蛇床子15g，金银花15g，野菊花15g，熏洗方法同治疗组。
2.2观察标准
2.2.1观察指标
详细询问患者情况，观察其术后主要症状的变化并进行记录，参照《中医病症诊断疗效标准》混合痔疗效判定标准[3]，结合临床实际情况，将各项指标量化、评分，症状积分均采用：无0分，轻度1分，中度2分，重度3分，分别于手术当天及术后第3、7、10天对患者进行随访评分。
2.2.2评分标准
肛门坠胀：0分：肛门无坠胀感；1份：稍感肛门坠胀，可忍受；2分：肛门有明显的坠胀感，平躺休息后可缓解；3分：有严重的坠胀感，呈持续性，不可自行缓解且影响生活。
肛缘水肿：0分：创面周围无异常突起，皮肤柔软；1分：创面周围突起皮肤为肛周1/4圈，局部皮纹模糊，质地软；2分：创面周围突起皮肤大于肛周1/4圈，局部皮纹消失，皮肤光亮，质地韧；3分：创面周围突起皮肤大于肛周1/2圈，质地硬，伴有粘膜下血栓、糜烂、坏死。
创面出血：0分：敷料干燥，排便无出血；1分：敷料无渗血，排便后厕纸印血；2分：敷料渗血或排便出血为滴血状，出血量<10mL，经一般处理可止血；3分：创面出血为喷射状，出血量>10mL，有活动性出血或需缝扎止血处理。
2.2.3疗效评价标准
临床疗效评定标准：①治愈：症状消失，n值>95%；②显效：症状、体征改善，症状积分减少，70%<n值<95%；③有效：症状、体征好转，治疗后症状积分减少，30%<n值<70%；④无效：症状、体征无变化，症状积分减少，n值<30%。（n表示疗效指数，计算公式为（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分*100%）
2.3统计方法
所有统计数据均采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差(±s)表示，正态分布数据采用t检验，非正态分布数据采用秩和检验；计数资料率的比较采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
3结果
3.1肛门坠胀
手术当天两组患者肛门坠胀积分无明显差异（P>0.05），治疗组在术后第3天、第7天和第10天肛门坠胀积分要低于对照组（P<0.05），差异有统计学意义，见表2。
3.2肛缘水肿
手术当天两组患者肛缘水肿积分无明显差异（P>0.05），治疗组在术后第3天、第7天和第10天肛缘水肿积分要明显低于对照组（P<0.05）。差异有统计学意义，见表3。
3.3创面出血
手术当天两组患者创面出血积分无明显差异（P>0.05），在术后第3天、第7天治疗组创面出血积分要低于对照组（P<0.05），差异有统计学意义。而在术后第10天两组之间的积分比较没有显著性差异（P>0.05），见表4。
3.4两组患者疗效比较
用药10天后，治疗组痊愈18例，显效9例，有效6例，无效1例；对照组痊愈13例，显效5例，有效9例，无效7例。治疗组总有效率97%，优于对照组79%，两组比较有显著性差异(P<0.05)，见表5。
4讨论
术后肛门坠胀的发生与炎症刺激、纱布填塞、疼痛、水肿等因素引起的肛门内括约肌痉挛性收缩有关。术后水肿产生是由于手术破坏局部静脉、淋巴循环通路，或者创面压迫过紧，或肛门部组织炎症，导致局部循环受阻，造成组织液回流障碍。水肿刺激内括约肌收缩痉挛，形成疼痛--内括约肌痉挛--水肿--疼痛的恶性循环[4]，加剧肛门坠胀感。术后出血是因直肠粘膜下端血管丰富，若剥离外混合痔时切口超过齿线，或内混合痔结扎时缝扎过深，损伤肌层血管，或术后切口感染，混合痔核坏死脱落时，创面深部动脉闭塞不牢，则会造成活动性出血。
脾虚气陷型混合痔患者基本病机为脾胃功能失常，脾虚气陷，中气不足，无力摄纳。中医认为痔术后肛门坠胀的病机是中气亏虚，阳气下陷，摄纳不力，升举无能，痔体无力自承所致[5]。且气与血阴阳相随，相互依存，气虚则无以生化，无力摄血，以致术后出血；由于现代手术方式所限，筋脉横断，气血阻隔，血脉瘀阻，瘀血不去，血行之道不得畅通，以致血不循经，更加剧出血；气为血之帅，气虚则血不行，脉络不通，津液回流受阻，故成水肿。因此，脾虚气陷型行混合痔患者术后主要以气血亏虚为病理变化的基础。故治疗上遵从“本虚为主”的原则，注重益气扶正，升提举陷，制定了“益气升提”的治法。
《素问·至真要大论》云：“衰者补之”“下者举之”。分别对应气虚和气陷的基本治则是“补”“升”，这是最早关于益气升提法的理论来源。益气升提法是针对气虚、气陷证的治法，故选药组方时，既补已虚之气，又举下陷之气，俾下陷之气机复其常度[6]。自拟益气升提汤是在补中益气汤的基础之上进行变化，加重柴胡、升麻的剂量，减少药味组成，使目标治法更加凸显。本方具有补中益气、升阳举陷之功效，主治脾虚气陷证。具有补气功效的黄芪与具有升提之功的柴胡、升麻相配伍是益气升提法的基本配伍规律。方中黄芪为补气之君药，《本草正义》记载：“黄芪，补益中土，温养脾胃”。《医学衷中参西录》曰：“能补气，兼能升气”。由此可见黄芪长于益气升阳健脾[7]。人参、白术、炙甘草共为补气臣药。人参入脾、肺、心经，为补脾要药，白术归脾、胃二经，乃“脾脏补气健脾第一药”，助黄芪除气虚之本，甘草“炙用温而补中”，使脾气得健，清阳自生。益气升提汤在大量补气药的基础上加入升麻、柴胡，升麻使阳明清气上行，柴胡使少阳清气上行，二药合用又引黄芪、人参、炙甘草之气上升，补气而固其本位，共奏升提之功。
本研究选取中药内服配合肛门熏洗疗法，以益气升提汤内服，以益气补中之功促进气血恢复，补气升提之法减轻术后并发症。以中药煎汤熏洗肛门，通过局部作用、热效应及中药药理作用而达到治疗目的。药物和水温可直接作用于肛门部位，热量作用可使毛细血管扩张，促进血液以及淋巴液循环[8]，促进混合痔静脉以及淋巴管回流，药液的有效成分可迅速被皮肤以及创面组织所吸收，更好地发挥药效，减轻肛门坠胀、水肿及出血。
现代药理研究表明，黄芪甲苷能促进小鼠T、B淋巴细胞增殖[9]，增强机体的免疫功能；黄芪多糖作为免疫增强剂应用于多种疾病术后的治疗[10]。黄芪能提高机体的免疫力和抗应激的能力[11]。党参多糖能增加淋巴细胞的数量和活力[12]，增强免疫功能。研究表明升麻、柴胡在补中益气汤能促进脾虚大鼠的胃排空和小肠推进的作用，具有良好促胃肠动力的作用[13]。结合现代药理研究，本法中以黄芪为君药的“益气”组分可以有效提高整体免疫力，临床上表现为减少感染，减轻水肿，提高治愈率；黄芪注射液具有促进痔创面修复的作用，加速创面毛细血管再生[14]，减少出血。柴胡、升麻组成的“升提”组分可以协调肠胃功能，中医学认为胃主腐熟，脾主运化，脾胃功能正常则能化生气血，保证生理功能的正常进行[15]，促进术后肛门功能的恢复。
本研究结果表明，益气升提法在治疗脾虚气陷型混合痔术后并发症方面，能明显缓解术后肛门坠胀，减轻肛缘水肿及术后出血等症状，具有临床实用价值，功效显著，改善了患者的生存质量，提高了患者的满意度，值得进一步研究探讨。
参考文献
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