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摘要：在抑郁症的负性认知研究中，发现负性注意偏向在疾病的发病与维持方面有重要作用。目前其发生的理论机制存在争议，还没有一种理论能够给予全面的解释。由于抑郁症患者注意偏向发生机制及脑生理结构的研究尚不完全清楚，对矛盾的研究结果的讨论还存在分歧，还需对其注意偏向的深度加工机制进行探讨。研究者根据以往的研究发现，对抑郁症患者进行有针对性的注意偏向训练，发现负性注意偏向有所减少，甚至改变，患者的症状或情绪同时也得到缓解，这也预示注意偏向训练将有可能成为有效、便捷的治疗方式。
关键词：抑郁症；注意偏向；负性信息；注意偏向训练
本文引用格式：李霞,李红政.抑郁症患者注意偏向的研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(99):91-93.
Progress of Research on Attention Bias of Depressive Patients
LI Xia1,LI Hong-zheng2*
(1.Clinical Medical College of Guilin Medical College,Guilin Guangxi;2.Mental Health Guidance Center of the 923 Hospital of the Chinese People's Liberation Army,Nanning Guangxi)
ABSTRACT:In the negative cognitive research of depression,negative attention bias has been found to play an important role in the pathogenesis and maintenance of the disease.At present,the theoretical mechanism of its occurrence is controversial,and no theory can give a comprehensive explanation.Because the mechanism of attention bias and brain physiological structure of depressive patients are not fully clear,there are still differences in the discussion of contradictory results,and the deep processing mechanism of attention bias needs to be explored.According to previous studies,the researchers found that the negative attention bias was reduced or even changed,and the symptoms or emotions of patients with depression were also alleviated by targeted attention bias training.This also indicates that attention bias training may become an effective and convenient treatment.
KEY WORDS:Depression;Attention bias;Negative information;Attention bias training
0引言
抑郁症是一种心境或情感性障碍，具有发病率高、致残率高、复发率高、自杀率高等“四高”特点，对个体的身心健康带来诸多负面影响。其主要临床表现为情绪低落，意志减退、思维迟缓，严重者还会频频出现消极、自杀的想法甚至付诸行动。中国精神卫生调查显示：抑郁症仍是最常见的心境障碍，终生患病率为3.4%；抑郁障碍未特定的患病率为3.2%；女性患病率显著高于男性[2]。近年来，由于抑郁症高复发率使其治疗及预后并不理想。因此，提高对抑郁症的发展、维持和复发机制的认识具有重要意义。
长时间以来，研究者试图对抑郁症形成的心理机制给予合理的解释。众多研究一致认为，认知偏向始终贯穿于抑郁症发病的各个阶段，包括形成、持续、发展等[3]，是抑郁症患者治疗的关键靶位[4]。注意作为认知加工的第一步，是个体加工外界刺激的首要环节，注意偏向会对认知偏向产生严重影响，是导致抑郁症发病的关键因素。
注意偏向（attention bias）是指个体对特定刺激的接受、注意与加工。具体表现为敏锐的响应刺激或长时间受刺激的影响而无法摆脱，又或者同时包含以上两种情况。但不论哪种情况都会损害个体对其他刺激的加工，导致注意范围的窄化，干扰目标导向性行为，甚至会影响判断与决策。抑郁症患者普遍存在过分加工负性刺激并忽视其以外的刺激[5]。这种对负性信息的注意偏向还可能是抑郁症复发的危险因素[6]，个体注意偏向的差异将影响抑郁症的易感性[7]。本文总结了近年来抑郁症患者注意偏向的研究，探讨了抑郁障碍患者的注意偏向特点、目前研究中存在的争议与尚未解决的问题、研究成果的应用现状和未来可能的发展方向。
1抑郁症患者注意偏向的主要研究发现
抑郁个体的注意偏向是有选择性的，具有内容特定性。与一般人群相比，抑郁症患者存在心境一致性的注意偏向，表现为对负性刺激的过度关注，趋于编码符合心境的信息，并在此过程中忽略了正性信息[8]。此类特质性表现极大的影响抑了郁症患者病情的发展、持续和转归[9]。对负性信息的注意偏向，使该类刺激在心理上被优先认知，并放大其消极特性，从而改变了抑郁症患者应对生活、工作、学习等压力时的情绪反应。除此之外，Duque和Vázquez的研究指出注意偏向可能与抑郁症状的严重程度有关[10]。与焦虑个体不同，抑郁症患者对于一般威胁性的信息并没有表现出注意偏向[11]。
乐洪波在研究注意警觉的过程中指出抑郁症患者能够更为强烈的注意到负性情绪信息[12]。在注意维持方面，抑郁症患者在注意过程中会对负性信息过分注意和保持，并难以从中解除[13]。而在注意回避上，徐西良等人通过研究发现处于缓解期的抑郁症患者存在回避悲伤面孔的行为[14]。事件相关电位研究发现抑郁症患者在注意警觉、注意选择等方面存在功能异常[15]。脑功能成像研究显示抑郁症患者的右侧腹侧前额叶皮质、右侧顶上皮层、右侧背外侧前额叶皮质等部分脑区激活降低；难以抑制前扣带回皮层啄部高激活，继而形成注意偏向，揭示了注意偏向的神经机制[16]。研究者不但关注郁症患者在发作期注意偏向方面的表现，对处于缓解期抑郁症患者，不同研究得到了不同的结果。
对于经过治疗的并处于缓解期的患者，部分研究认为此类患者普遍存在过分编码负性情绪信息的情况，表现为从负性信息中解除需要花费更长时间[17-18]。但也有不一致的研究结果，认为注意偏向会随着抑郁症状的缓解逐步改善[19-20]。
2抑郁症患者注意偏向研究中的争议
2.1抑郁症患者注意偏向发生机制的理论存在争议
研究者从不同角度对抑郁症患者注意偏向现象进行解释，较有影响力的有注意成分理论、图式理论、注意资源理论以及平行加工分布模型。每一种理论只能对注意偏向的部分现象进行解释，且各自都有明显的缺陷。理论间的主要争议在于如何解释抑郁症患者特定的注意偏向，以及神经通路在注意过程中的作用。
注意成分理论认为注意转移、解除、维持、定向均属于注意的成分。现有研究主要以定向成分、解除成分为主。注意定向是指个体将注意资源投入到某种事物上，注意解除是指个体将注意脱离于某事物或不再关注该事物。在注意定向过程中，相对于中性情绪信息，抑郁症患者会更快地注意到负性信息，表现出注意定向加速，这是注意增强。在注意解除过程中，相对于中性信息，抑郁症患者倾向于将注意资源维持在负性情绪信息上，表现出注意难以脱离，称之为注意解除困难，而如果注意定向减慢或注意脱离加快，则表现出注意回避。注意成分假说虽然能很好地解释抑郁症患者注意偏向产生的动态过程，但是不能解释为什么抑郁症患者对负性情绪信息特定的注意偏向。
图式理论的主要观点是，抑郁症患者的认知图式结构是由否定的负性图式构成，当刺激符合抑郁症患者的知识结构或认知图式时，抑郁症患者对该类刺激的加工就会变得易化，产生负性注意偏向[21]。虽然图式理论能够解释抑郁患者对悲伤的情绪信息的注意偏向，有效填充了注意成分理论的缺陷，但是并未充分考虑神经通路控制信息加工的能力。
注意资源理论认为个体用于信息加工的注意资源是一定的。注意资源的分配方式决定了信息的加工模式。抑郁症患者在同时存在各种刺激因素时，其注意力往往较为集中于负性刺激，而无法顺利的完成其他任务，即注意偏向于负性刺激。抑郁患者在进行Garner任务时，判断情绪面孔的性别，由于负性面孔情绪信息消除患者的注意资源，并对其产生干扰，导致患者无法完成任务，延长了性别命名时间，呈现出负性注意偏向的特点[22]。该理论主要基于神经通路的控制问题研究注意偏向，而忽视注意偏向同时受到神经网络激活模式的影响，所以该研究同样存在不足。
平行加工分布模型采用三个变量对注意偏向进行解释说明：
（1）处理通路的能力；（2）在静息状态下输入单元激活水平；（3）针对特定输入单元控制神经通路的能力。其中练习程度是决定处理通道能力的主因素。如果练习程度越高，则具有越强的通路处理能力。抑郁患者的一般输入单元在静息状态下的兴奋水平较正常人低，虽然对外界刺激的敏感性降低，但是与抑郁有关的神经递质活动较强，导致抑郁刺激输入单元较为敏感，所以对于特异输入单元，显著提升了神经通路的输出水平激活，具体体现为极易受到与抑郁有关因素的刺激，并做出注意反应[23]。平行加工分布模型与其他几种假说相比，较为具体的说明了形成注意偏向的过程，同时涉及到与神经科学有关的知识，但是相对不足的是对于神经通路的特异性解释还不够充分。
上述理论只对注意偏向某个方面的特征进行解释，缺乏整体的考虑。抑郁症患者注意偏向的认知神经学研究还处于探索阶段，各种理论的提出大多基于注意偏向的外部特征，缺乏相应的神经生理指标作为支撑，降低了各种理论的说服力。未来注意偏向的发生机制还需要与认知神经科学的研究相结合，对注意偏向的深度加工机制进行探讨，提出更有说服力的理论机制。目前还没有一个单一的理论可以较为完善地解释注意偏向机制，其原因可能是受到研究方法的限制。
2.2抑郁症患者注意偏向的研究方法存在争议
为了证明注意偏向的存在及探讨其机制，目前比较有影响力的实验范式有：经典的情绪Stroop范式、视觉搜索范式、点探测范式等等。这些实验范式通常以呈现情绪性信息来研究注意偏向。现有的研究范式大多是通过记录反应时来判断被试是否产生注意偏向，而反应时反映的可能不是纯粹的注意效应。以反应时为指标，很可能同时包含了实验材料对注意的影响，和对行为反应输出的影响。在分析注意偏向的成分的时候，可能因为反应时的误差而造成不同的分析结果，难于区分是注意定向还是注意解除困难。对于抑郁患者来说，负性注意偏向如果发生在注意定向的阶段，但由于其对外界的刺激反应迟缓，输出变慢，其反应时也会延长，导致最终分析得到的结果是对负性信息的注意解除困难，而其真正的结果可能注意定向加速。记录按键反应时和正确率的行为实验虽然可以考察情绪注意偏向是否发生，却不能精细地考察其产生过程。
结合使用眼动仪可以减少实验误差，并能精细的考察注意偏向产生的过程。在整个实验中眼动追踪可用于实时监测被试者在同时受到多个个体刺激时，其眼球的运动（自主或者不自主）情况，并做好相关记录，在注意分配任务的过程中做到全程持续的检测，进而区分出注意的不同成分，并了解哪种成分在注意偏向过程中起重要作用。眼动仪的使用对实验条件提出了更高的要求，对于部分研究者来说，降低了实验的可操作性。
2.3抑郁患者注意偏向研究的结果相互矛盾
通过分析现有抑郁症患者注意偏向的研究发现，截至当前学术界对相互矛盾、甚至对立的研究结果尚未形成统一的观点。有研究发现抑郁症患者存在负性注意偏向，并且对悲伤的情绪信息具有更强的注意偏向，但有研究结果显示抑郁患者和正常被试的注意偏向不存在差别[24]，处于缓解期的抑郁症患者同样存在矛盾的研究结果[17-20]。
导致研究结果互相矛盾主要与被试选择和实验控制有关。不同的被试入组标准，造成了研究对象的差异，例如使用不同的量表筛选被试，或研究对象存在共病等。有研究发现当焦虑与抑郁共存时，患者没有产生注意偏向[25]。实验控制因素的影响体现在以下两方面：（1）刺激材料持续的时间：有研究认为抑郁障碍患者的注意偏向不发生在注意的早期，而是在注意发生后的解释阶段[26]，需要长时间呈现情绪刺激来观察注意偏向。（2）刺激材料的类别与强度：目前使用的刺激材料主要可细分为如下三种类型：其一是情绪面孔；其二是情绪图片；其三是情绪词。被试者在使用情绪词时会情不自禁的加工情绪词汇的意思，所以被试者的文化背景不同，其对词汇的反应、理解也不同。情绪图片由于不能很准确的表达悲伤或高兴的情绪，导致其不能充分诱发相应的情绪体验。与前两者相比，情绪面孔图片是标准化过的，能够表达相对一致的社会信息，从而诱导出相应的、更强烈的情绪体验[27]。还需要注意的是，由于抑郁症本身的疾病特点，如意志活动减退等，可能需要较高效价的情绪刺激才能较好的诱导情绪体验，因此对于实验刺激材料的选择的至关重要。
3尚未解决的问题
关于抑郁症患者的注意偏向是状态性的还是素质性的，目前研究还没有得到一致的研究结果。通过研究母亲有抑郁症复发史家族中的儿童，发现与无抑郁症母亲的控制组儿童相比，前者会优先注意到悲伤的情绪面孔[28]，说明抑郁症家族儿童虽然没出现抑郁症状，但发生了注意偏向上的改变已。在对阈下抑郁个体的情绪面孔图片注意偏向研究中发现，阈下抑郁组与正常被试相比，两者间存在质的差异，即正常被试表现对正性刺激的注意偏向，而阈下抑郁组表现为对负性刺激的注意解脱困难[29]。还有研究还发现当抑郁症患者处于恢复期时，仍需要较长的时间才能从负性面孔中解除，表明其注意偏向依然存在[30]。以上说明负性注意偏向可能是抑郁症患者的内在表型，这表明抑郁症患者的注意偏向是素质性的。但也存在指示了注意偏向状态性指标的研究，说明负性注意偏向与抑郁心境有关[19-20]。
抑郁症患者的负性注意偏向是特质性还是状态性仍有待进一步研究，现有研究可能因实验范式的选择、研究对象的筛选等导致不同的研究结果。在未来的研究中，与认知神经科学的研究方法结合，采用更为合理的研究范式，并对抑郁症患者进行长期追踪研究等，将有助于注意偏向特质性与状态性的研究。
4抑郁症患者注意偏向研究结果的应用
结合抑郁症患者的注意偏向特征，对其展开注意偏向训练，能够有效的缓解其负性注意偏向，甚至是改变患者的注意偏向，进而缓解患者的症状或情绪[31]。注意偏向训练是指通过标准化的程序对个体的注意偏向进行有效的干预，使其发生变化。长此以往，经过大量反复的练习，最终使个体不去注意某种情绪刺激，而将注意力转向指定的刺激，从而达到训练目的。此方法最早源于焦虑症患者威胁线索注意偏向训练的研究，利用计算机注意训练治疗方法内隐的转变病人的注意偏向模式[25]。训练主要是基于内隐操作与经典的认知任务，从而达到减少症状的目的。
目前发展比较成熟的注意训练程序有经过改版的标准化的点探测任务和视觉搜索任务。当执行点探测注意偏向任务训练时，通过有目的地改变目标位置增加训练偏向目标。比如在训练注意以中性刺激为主，即远离负性刺激时，则在中性刺激上表现出更多探测点，而非负性刺激，其出现的概率一般需达到80%-90%。经过反复训练，远离负性信息的偏向将逐渐建立，最终使个体克服内心的抵抗和有意识的回避。当执行视觉搜索任务注意偏向训练时，要求被试在多个负性情绪面孔寻找积极的情绪面孔。实验前将移动试验鼠标至屏幕中央十字上，在其对情绪面孔做出反应后，若反应不正确则将重复试验，从而达到增加对正性刺激的关注和减少对负性刺激注意的目的。
Yang通过使用点探测范式，对抑郁中学生依次进行了中性注意偏向训练、正性注意偏向训练，发现其抑郁症状得到了明显的改善[32]。De Voogd等人以抑郁青少年为研究对象，采用视觉搜索注意偏向训练法的方法，发现该训练法能够显著降低抑郁症患者的负性注意偏向[33]。国内戴婷研究发现，注意偏向训练能够显著减少患者的抑郁症症状及其注意偏向，且这种效果至少能维持3个月[34]。如果注意偏向训练能够被证实具有长期而稳定的效果，那么对于临床医生与抑郁症患者来说，既增加了治疗手段，也大大降低了治疗成本。
5展望
到目前为止，抑郁症患者注意偏向发生机制及脑生理结构改变的研究尚不完全清楚。加强注意偏向在认知神经科学方面的研究及抑郁症发病完整过程的长期动态监测，将有利于探究抑郁患者注意偏向的生理基础与发生机制。注意偏向形成的先天因素或后天因素及二者的作用方式，是更接近一种特质还是与特定情境有关，都还需要进一步研究。未来还需要致力探讨那些可能对结果造成影响的干扰变量，这将更好地解释那些不一致的研究结果。
长期有效的注意偏向训练模式的发展和对抑郁症患者的针对性的注意偏向训练，将成为干预抑郁症的有效方法。计算机化的训练程序也使抑郁症患者远程治疗成为了可能，拓宽了计算机的注意偏向训练的可得性，有望发展出便捷的、治疗成本较低的、高效的自助式治疗。
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