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摘要：介绍姚淮芳教授治疗不寐经验，姚淮芳教授认为脏腑不足、气血虚弱；肝郁气滞、痰瘀互结；阳气上亢、扰动心神是导致不寐最主要的三个原因，从这三个方面辨证论治，效果显著。附典型病例3则。
关键词：不寐；脏腑不足；肝郁气滞；阳气上亢
本文引用格式：李麟翔,一姚淮芳.姚淮芳教授治疗不寐经验[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(96):247-248.
Professor Yao Huaifang's Experience in Treating Insomnia
LI Lin-xiang 1,YAO Huai-fang 2
(1.Anhui University of Traditional Chinese Medicine,Hefei Anhui;2.The First Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine,Hefei Anhui)
ABSTRACT:Introducing Professor Yao Huaifang’s experience in treating insomnia,Professor Yao Huaifang believes that viscera is insufficient,qi and blood are weak;liver qi stagnation and phlegm and blood stasis;The yang suffocating and disturbing the mind are the three main reasons leading to the blasphemy.From these three aspects,syndrome differentiation and treatment are effective.Attached to the typical case 3 cases.
KEY WORDS:Insomnia;Insufficient viscera;Liver qi stagnation;Yang sputum
0引言
失眠[1]是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症，属于中医学中不寐的范畴。流行病学示英国37%[2]、法国30%~50%[3]、中国45.4%[4]的人被失眠困扰。现代治疗失眠的药物主要分为苯二氮卓类，巴比妥类，抗组胺类，抗抑郁药及其他镇静药[5]。上述药物常通过抑制中枢神经系统的功能来治疗失眠，可能造成嗜睡，头晕，乏力，记忆力下降，乃至呼吸心跳抑制等风险。中医治疗不寐具有个体针对性强、不良反应小、复发率低等优点。姚淮芳教授，硕士研究生导师，安徽省中医院干部心内科主任医师，参加临床、教学、科研工作多年，对此类心系病症有独特认识，治疗效果显著，笔者跟随姚教授学习，受益良多，现将其对不寐的治疗经验总结如下。
1病因病机
《内经》认为营卫之气不循常度，阳不得入阴而失眠；《伤寒论》认为气血阴阳失调，热邪扰心，胃腑失和是失眠的主要原因；《中藏经》认为失眠病机以阳热为主；《诸病源候论》在阳不入阴的基础上认为心热和胆冷导致失眠；《千金要方》提出脏虚邪居，魂魄不安，而发失眠；《太平圣惠方》认为失眠因虚、风、痰、热而起。姚师参经典并结合现代生活、工作、饮食等特点，认为失眠患者主要因脏腑不足、气血虚弱；肝郁气滞、痰瘀互结；阳气上亢、扰动心神而起。
2辨证论治
2.1脏腑不足，气血虚弱
病后、年迈、体虚、禀赋不足皆可导致失眠，此类患者往往因气、血、阴、阳虚弱而致病。心、脾、肺、肾气虚致病者往往神疲乏力、气短懒言；心、肝血虚致病者往往面色无华，头晕目花；心、肝、肾、肺、脾胃阴虚致病者往往肢体麻木，面红烦躁；心、脾、肾阳虚致病者往往面色㿠白，畏寒肢冷。更多的患者，久病消耗，气血阴阳虚弱兼而有之。对于此类患者治疗上应益气养血，滋阴温阳，补虚除烦，养心安神。
典型病例：（2019-04-04）,翁某某，女，64岁，因失眠乏力，心神不安3年就诊。该患者3年来，夜寐3-4小时，多梦易醒，醒后难再寐，伴有神疲乏力，四肢倦怠，记忆力减退。查体：面色无华，表情疲惫，形体偏瘦，语音低沉，舌淡、苔薄、脉细。诊为：不寐，心脾两虚证。治以补益心脾、养血安神；方拟酸枣仁汤合归脾汤加减。组方：炒酸枣仁20g，川芎6g，茯神15g，知母10g，甘草6g，煅龙牡各24（g先煎），浮小麦30g，大枣6枚。每日一剂，水煎服，两次分服，服7剂。
二诊（2019-04-12）：患者睡眠情况明显好转，夜寐5-7小时，体力明显改善，精力较前明显充沛，面色有华。仍偶有烦躁焦虑，舌淡红，苔薄白，脉细。处方：原方加栀子10g，牡丹皮10g，用法同前，服14剂。
三诊（2019-04-25）：患者失眠症状完全消失，无烦躁，焦虑，舌淡红，苔薄白，脉平。处方：原方继服，用法同前，服7剂。
按语：患者年老，气血不足，心脾两虚，血不养心，神不守舍，故不寐。首诊选用酸枣仁汤和归脾汤加减，方中酸枣仁汤养中兼清，补中有行；归脾汤心脾同治、气血并补，两方合用补而不滞。二诊患者仍烦躁焦虑、虚火扰心，加栀子、牡丹皮清热除烦。方中药物兼顾心、肝、脾之不足，气血阴阳并补，再辅以清热除烦之品，治病求本，疗效显著。
2.2肝郁气滞、痰淤互结
生活节奏加快，工作压力增加，社会竞争日益加剧，导致不寐患者日渐增多。此类患者常常以肝郁气滞为主要表现，在不寐同时合并多种临床症状，如心悸、胸闷、胁肋胀痛、情志失常等,甚至合并其他郁症表现[6]。肝主疏泄，肝郁则疏泄失常，气机不畅，气滞而痰凝血瘀，痰瘀互结又反过来阻遏气机，久病成郁。此类患者往往舌质微暗，苔薄或少，脉弦或涩。
典型病例：王某某，男，66岁，2018年8月8日因入睡困难伴情绪低落1年余就诊。患者1年来，持续性入睡困难，每日仅眠3-4小时，情绪低落，每于独处时症状加重，偶觉双侧胁肋胀痛，夜间失眠时常有胸闷心悸感，大便秘结。查体：消瘦，面色青暗，眉头深锁，言少，常叹息，舌暗红，苔薄白，脉弦。诊断为：不寐，肝郁气滞证。姚师治以疏肝解郁、安神理气，方用越鞠丸合柴胡疏肝散加减：香附10g，川芎6g，苍术10g，建曲15g，栀子10g，柴胡6g，枳壳10g，白芍15g，大黄6g（后下），甘草6g。每日一剂，水煎服，两次分服，服7剂。
二诊（2018-08-17），患者失眠情况明显改善，每日可眠6-7小时，胁肋部不适感消失，大便正常，情绪改善，仍有心悸并追诉常多梦易醒。舌淡红，苔薄白，脉弦细。原方改大黄3g，加桑寄生25g，甘松10g，煅龙牡各24g（先煎）。用法同前，服14剂。
三诊（2018-08-31）：患者诉夜寐安，胸闷心悸消失，情绪改善，二便调，无不适主诉。舌淡，苔白，脉和。患者诸症均消，疗效满意。原方继服7剂，用法同前，巩固疗效。
按语：患者老年男性，因长期独处、少与人交流而情志失调，肝郁气滞，表现为胸胁不适，情绪低落；肝气横逆犯脾，健运失调，则表现为大便秘结；脏腑气机不利，扰乱心神出现胸闷、心悸及不寐症状。故以疏肝解郁为治疗总方针。首诊以越鞠丸合柴胡疏肝散加减。二方合用疏肝理气、调血解郁。二诊，患者便秘症状消失，减大黄用量，加桑寄生补益肝肾、甘松理气解郁、煅龙牡重镇安神。
2.3阳气上亢、扰动心神
《灵枢·大惑论》云：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”明代医家戴思恭提出，年老及病后阳虚，卫阳则不能入阴而浮越于外，而使阳不能下交于阴，而失眠。历代医家论失眠多以阳盛阴虚立论，认为阳主动，阴主静，阳盛则不眠，阴盛则嗜睡。现代生活中，因多食厚腻肥甘，辛香温补，导致阳气上亢而失眠的患者人数重多，特别多见于肝阳上亢型高血压病患者。
3典型病例
卫家宏，男，76岁，2018-10-17因反复失眠头晕1年余就诊。患者平素夜寐3-4小时，头晕、头胀，焦躁易怒，自觉口干，口苦，既往有高血压病，血压控制不满意。查体：血压172/101 mmHg，心率：95次/分，面红目赤，声音洪亮，呼吸急促，语速偏快，舌红，苔黄，脉弦数。诊断为：不寐，肝阳上亢证。姚师以平肝潜阳，养阴安神为治则，方选天麻钩藤饮合酸枣仁汤加减。组方：天麻15g，钩藤15g，川牛膝20g，石决明10g，山栀10g，黄芩10g，首乌藤15g，桑寄生15g，益母草20g，酸枣仁20g，川芎6g，知母6g。茯神15g，甘草6g，煅龙牡各24g（先煎），每日一剂，水煎服，两次分服，服7剂。
二诊（2018-10-25）：患者失眠症状基本消失，头晕症状好转，情绪较前缓和，口苦症状消失，血压135/83 mmHg，心率80次/分，舌红，苔黄，脉平。患者另追诉平日痰多，黄粘痰。原方加陈皮6g，姜竹茹15g，服法同前，服7剂。
三诊（2018-11-02）：患者现夜寐佳，无头晕，性格平和，痰少，血压125/80mmHg，心率75次/分，舌淡红，苔薄白，脉平。原方继服7剂，巩固疗效，服法同前。
按语：患者病史、体征均为肝阳上亢之征，肝阳上亢，阳气化火，扰动心神；阴亏于下，心神失养，治以平潜肝阳，滋阴清火。方中天麻钩藤饮平肝熄风，清热活血，补益肝肾，配以酸枣仁汤除虚热，虚烦，养心肝之血，两方合用，既平肝潜阳，又养阴养血。二诊患者因长期阳热内盛，煎津灼痰，故见黄粘痰，辅以化痰之品，后阳热除之，粘痰自消。
4结语
不寐病因病机复杂，除上述外还有脾胃不和[7]、营卫不调[8-9]、君相火旺[10]等。姚师指出，中医强调辨证论治，对于不寐首先须应用中医辨证论治理论明确其病因病机，结合伴随症状，予以辩证施治。选方用药结合经方和临床经验，因人而异。治疗过程中观察疗效，灵活加减，方能奏效。
参考文献
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