SCI论文（www.lunwensci.com）:
摘要：目的评价循证护理用于内镜黏膜下剥离术患者的临床效果。方法选择2018年1月至2019年10月60例内镜黏膜下剥离术患者，随机分为对照组和研究组各30例。对照组采用常规护理，研究组在对照组基础上实施循证护理。比较两组手术情况（首次排气时间、首次下床时间、住院时间和并发症），记录两组心理健康（焦虑自评量表-SAS、抑郁自评量表-SDS）变化。结果研究组首次排气时间、首次下床时间、住院时间和并发症发生率均少于对照组（P<0.05）。两组护理前，SAS评分、SDS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），护理后，研究组SAS评分、SDS评分均少于对照组（P<0.05）。结论循证护理促进内镜黏膜下剥离术患者的手术康复，降低并发症发生率，改善心理健康。
关键词：内镜黏膜下剥离术；循证护理；临床效果
本文引用格式：魏丽萍,杨燕娟.循证护理用于内镜黏膜下剥离术患者的效果评价[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(103):3-5.
Evaluation of the Effect of Evidence-based Nursing in Patients with Endoscopic Submucosal Dissection
WEI Li-ping,YANG Yan-juan
(Endoscopy Center,the Affiliated Jiangyin Hospital of Southeast University Medical College,Jiangyin,Jiangsu,China)
ABSTRACT:Objective To evaluate the clinical effect of evidence-based nursing in patients with endoscopic submucosal dissection.Methods Sixty patients with endoscopic submucosal dissection,selected from January 2018 to October 2019,were randomly divided into the control group and the study group with 30 cases in each group.The control group was given routine nursing,and the study group accepted evidence-based nursing on the basis of the control group.The operational conditions(the first exhaust time,the first getting out of bed time,hospital stay and complications)were compared in two groups.The changes of mental health(self-rating anxiety scale-SAS and self-rating depression scale-SDS)were recorded in two groups.Results The first exhaust time,the first getting out of bed time,hospital stay and complications in the study group were less than those in the control group(P<0.05).Before nursing,there were no significant difference in SAS scores and SDS scores in two groups(P>0.05).After nursing,SAS scores and SDS scores in the study group were lower than those in the control group(P<0.05).Conclusion Evidence-based nursing could promote surgical rehabilitation,reduce the incidence of complications and improve mental health in patients with endoscopic submucosal dissection.
KEY WORDS:Endoscopic submucosal dissection;Evidence-based nursing;Clinical effect
0引言
内镜黏膜下剥离术（Endoscopic Submucosal Dissection,ESD）是一种微创手术，是治疗消化道早期肿瘤的有效术式，较传统外科手术具有创伤轻微、并发症少、康复快等优点[1]。近年来，ESD已广泛用于胃、食管、肠等早期肿瘤的诊断和治疗，效果和传统外科手术无异，但患者面对ESD会感到陌生、恐惧、焦虑等，亦会担心手术效果和康复等，需要护理关怀和照顾。资料显示，有效的护理干预是ESD重要保障，不仅提高手术效果，减少并发症[2]，而且还可促进心理健康[3]，提高舒适度。循证护理（Evidence-Based Nursing,EBN）是一种高效的护理模式，护理人员在临床护理实践中将最佳科研成果、临床经验和病患意愿相结合，为病患提供全面的、个性化的护理服务的过程[4]。EBN已在临床护理中广泛开展，但在ESD围术期护理的研究较少，本研究拟评价EBN用于ESD患者的效果，为内镜中心手术护理提供参考。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2018年1月至2019年10月60例ESD患者，均为消化内科住院患者，择期于手术室在全身麻醉下手术，手术均为同一诊疗组医生操作，依照随机数字表法，随机均分为对照组和研究组。对照组男18例，女12例；年龄35~75岁，平均（51.34±9.86）岁；学历：小学4例，初中7例，高中6例，中专4例，大学9例；病灶部位：胃部病变23例，食管病变7例；病灶直径0.3~4.3 cm，平均（2.49±0.61）cm。研究组男17例，女13例；年龄32~78岁，平均（52.06±10.13）岁；学历：小学5例，初中6例，高中8例，中专5例，大学6例；病灶部位：胃部病变22例，食管病变8例；病灶直径0.4~4.5 cm，平均（2.51±0.76）cm。两组麻醉方式、手术医生、性别、年龄、学历、病灶部位、病灶直径等比较差异无统计学意义（P>0.05）。我院医学伦理委员会批准本研究，并和ESD患者签署同意书。
1.2纳入标准
①符合ESD标准；②麻醉方式采取全身麻醉，ASA分级为Ⅰ~Ⅱ级；③神志清，语言沟通能力、理解力等正常；④同意本研究，并签署同意书。
1.3排除标准
①恶液质、血液病、重要脏器功能不全、消化道出血、其他部位癌症或有远处转移等；②术中出现严重并发症，转为开腹者；③既往有心理疾病、精神障碍等病史；④认知缺陷，无法完成问卷调查，或者不愿参加研究等。
1.4方法
对照组采用内镜中心的常规护理，即术前1 d至病房访视，了解患者一般情况，掌握病情，告知ESD、麻醉及术中护理事项等；术中准备齐全各种器械，与消化内科医生密切配合，保证ESD有序进行，术毕整理手术器械，待患者苏醒后，及时告知手术情况，交代术后注意要点，安慰、鼓励患者回病房后积极康复等。研究组于对照组基础上，实施EBN，具体方案见下。
1.4.1EBN准备
护理人员系统学习、总结EBN起源、发展、临床应用及内涵、要旨等，掌握EBN实施的步骤，提高循证能力。围绕ESD围术期护理，充分讨论现有的内镜中心护理经验，准备文献检索的路径和预约图书馆，便于研究人员查阅文献资料。请教院内EBN实施较好的临床科室护士长，及时解决实施难点，邀请消化内科研究生担任外文资料翻译指导老师，便于查阅国外文献。
1.4.2循证问题
ESD患者的病情虽处于肿瘤早期，但患者存在焦虑、恐惧、紧张等影响心理健康的负性情绪，而且患者普遍担心手术后的康复、预后等。护理人员根据内镜中心的ESD围术期的护理经验，并结合消化内科治疗ESD患者的经验和护理精华，总结出“内镜黏膜下剥离术”“胃肠功能康复”“术后康复”“心理健康”等循证问题。
1.4.3循证支持
护理人员将上述循证问题输入中国知网、维普数据库、万方数据库查阅近3年发表的相关论文，论文等级在科技核心期刊及以上，分析、总结有价值的护理证据。将上述循证问题翻译成英文，输入Cochrane Library、Ovid、PubMed、Embase等数据库，检索有价值的相关论文，筛选出可行的护理证据。护理人员在护理实践基础上，结合国内外最佳的护理证据，制定符合ESD患者的护理方案。
1.4.4EBN实施
①术前护理：在掌握病情前提下，重点关切ESD患者术前准备内容是否齐全，患者重要脏器有无严重障碍，患者是否了解快速康复知识等。按照快速康复理念，加强ESD的健康知识宣教，指导患者术前饮食，依照护理方案，做好心理疏导，指导患者按摩内关穴，缓解心理压力，使患者在身、心状态俱佳的基础上接受ESD。另外，准备齐全手术器械，如电子内镜、黏膜切开刀、一次性止血钳、和谐夹、尼龙绳、黏膜下注射药物、标本盒等，并保证器械功能完好。
②术中护理：加强术中体温保护，避免低体温，如手术室环境温度在24~26℃，应用保温毯，冲洗液加温至37℃等。护理人员再次检查手术器械及其功能，掌握手术步骤和术中护理配合要点，协助麻醉诱导和患者体位摆放。协助术者充分暴露病灶，并于外缘5 mm标记，护理人员应密切关注器械长度，避免损伤肌层，在标记外侧黏膜下注射，若注射不畅，及时和术者汇报，调整进针深度。用高频电发生器切开黏膜，注意止血，配合术者剥离病灶，剥离过程重点是保持病灶处于抬举状态、染色黏膜清晰，及时调整高频电参数、止血等。清理创面，电凝止血，必要时用金属夹钳夹创面，预防穿孔，最后用圈套器、异物钳等取出标本并固定。术中应严密观察气道压力、腹壁及皮下张力等，及时发现穿孔表现，避免严重并发症等。
③术后护理：协助麻醉医生拔除气管导管，及时处理疼痛，与术者、麻醉医生一起护送回病房，并与责任护士细致交代术中情况和术后护理事项。术后4 h即可口服温开水，30~50 mL/次，若无腹胀不适，术后24 h可口服流质食物，遵循少量多餐原则。鼓励早期床上肢体运动，积极体位变换，若无头晕、恶心等不适，及早下床走动，密切留意穿孔、出血等并发症。加强与责任护士联系，充分发挥协同护理作用，动员家属，一起做好心理护理等。
1.5观察指标
比较两组手术情况（首次排气时间、首次下床时间、住院时间和并发症），记录两组心理健康（焦虑自评量表-SAS、抑郁自评量表-SDS）变化。并发症包括出血、腹胀、腹痛、穿孔等。SAS及SDS量表均含有20个条目，每个条目评分1~4分，分数越高，表示心理健康水平越低。
1.6统计学分析
应用SPSS 21.0统计软件分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，并发症发生率采用2检验，检验水准α=0.05。
2结果
2.1手术情况比较
研究组首次排气时间、首次下床时间、住院时间均少于对照组（P<0.05），见表1。研究组出血0例、腹胀1例、腹痛0例、穿孔0例，发生率为3.33%；对照组出血1例、腹胀5例、腹痛2例、穿孔0例，发生率为26.67%。两组发生率比较差异有统计学意义（2=6.405，P=0.011）。
2.2心理健康比较
两组护理前，SAS评分、SDS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），护理后，研究组SAS评分、SDS评分均少于对照组（P<0.05），见表2。
3讨论
ESD是治疗胃食管早期肿瘤的有效手术方式，结合超声内镜结果，可明确黏膜层或者黏膜下层的病灶[5]，可在直视下进行多部位手术治疗，并可根据术后组织标本的病理结果进行下一步治疗，已在内镜中心广泛开展。ESD虽是微创手术，但操作时间长、手术难度大、并发症较多，而且患者对ESD缺乏足够认识，容易出现焦虑、不安、紧张、抑郁等不良心理[6]，影响ESD效果和患者身心健康。护理人员丰富的专科知识和娴熟的器械使用为ESD顺利进行提供坚实基础，特别是掌握ESD原理、手术步骤、器械功能及优缺点、术中护理配合、术后康复指导等，保证了手术成功。因此，提高内镜中心的护理质量对ESD患者的手术治疗和术后身心康复至关重要。
围术期护理干预对ESD患者的手术质量和术后康复十分重要。本研究显示，研究组首次排气时间、首次下床时间、住院时间均少于对照组，且并发症发生率低于对照组，提示EBN促进了ESD患者的术后康复，减少了术后并发症，改善了手术效果，与刘淑秀[7]报道一致。EBN是以临床护理实际为基础，检索文献成果，获得最佳护理证据，并和护理实际相结合，避免临床护理干预的经验主义，遵循科学、高效、客观的原则，提高了护理工作质量[8-9]。EBN提高了护理人员的循证能力，针对常规护理不足，查找有力证据，规范了护理行为，为患者提供更优质服务[10]。研究组经EBN准备，提高了护理人员的业务水平，针对循证问题查阅国内外文献，使围术期护理干预更具针对性和高效性，不仅全面掌握ESD步骤、术中所需器械特点、术中护理配合等，而且围术期贯彻快速康复理念[11]，与病房责任护士、麻醉医生、消化内科医生等有效协作，减少了术后并发症，提高了手术质量，促进了病情康复。资料显示，全面、科学的护理干预，可有效改善ESD患者的临床症状，减轻不良应激反应，促进临床康复[12]。本研究经EBN，提升护理专业素养和护理能力，从而改善了手术情况。
SAS、SDS是反映患者心理健康的常用量表，其分数越高，提示心理健康水平越低。本研究显示，护理后研究组SAS评分、SDS评分均少于对照组，说明EBN有效改善ESD患者的心理健康。患者对ESD不了解，担心手术不彻底或手术意外，延误病情，住院期间多伴有焦虑、抑郁等，影响手术耐受和生活质量等。EBN遵循以患者为中心，检索文献，获得有效证据，指导临床护理，在术前、术中、术后进行个性化疏导、安慰、鼓励等，缓解了负性心理，体现了以人为本的医学理念[13-14]。围术期实施护理干预，可满足ESD患者的生理、心理等需求，缓解不良应激，减轻心理压力，改善心理健康。研究组经EBN准备、循证支持等，筛选了最佳心理干预证据，在内镜中心心理护理经验的基础上，联合病房责任护士，动员家属，对ESD患者的心理进行系统干预，减轻了焦虑、抑郁水平。本研究纳入样本有限，且工作繁重、人员紧张等，可能会对研究结果产生一定影响，尚需更进一步研究。
综上所述，EBN缩短ESD患者的首次排气时间、首次下床时间、住院时间，降低术后并发症发生率，改善了手术情况，且降低了SAS评分、SDS评分，改善了心理健康，值得在内镜中心应用。
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