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摘要：目的探讨血液透析并发空气栓塞患者的护理方法。方法密切监测空气栓塞患者的生命体征，采取积极有效的护理措施，缓解患者恐惧、焦虑的情绪。结果本例患者经积极抢救，治愈出院。结论高度的责任心、敏锐的判断力、个体化的护理措施是患者康复出院的保证。
关键词：血液透析；栓塞；空气；护理
本文引用格式：张艳.血液透析并发空气栓塞抢救成功1例护理体会[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(99):383-374.
0引言
血液透析能部分替代肾脏的生理功能，清除体内多余的水分和尿毒症毒素，维持水，电解质和酸碱平衡，是目前我国最常用的肾脏替代治疗方式。截止2015年年末我国在透血液透析患者为553000人[1]。
血液透析治疗过程中，空气栓塞是一种罕见但后果严重、死亡率极高的透析相关性并发症；它不是一个自然发展的病理过程，而是一个医源性错误的不良后果。自1969年国外报道了第一例与中心静脉导管有关的空气栓塞致死病例以来，近半个世纪来这种容易避免且后果极其严重的并发症仍时有发生。
我科室自2015年1月至2018年12月共行血液透析16万余次，出现空气栓塞一例并抢救成功，现将此例血液透析并发空气栓塞抢救成功病例报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
患者为60岁男性，2015年在我院诊断为慢性肾功能不全（尿毒症期）既行维持性血液透析治疗。2018年2月7日16时行血液透析治疗时，护理人员巡视病区时，发现患者意识丧失，当时无恶心呕吐，无畏寒、发热，无口角歪斜，无口吐白沫，无二便失灵，即刻查看透析管路，发现透析器中有大量气泡，连接透析管路的输液器调节器未关紧密，立即停止血液透析，高流量鼻导管吸氧，氧浓度10L/分，左侧卧位，头低脚高，地塞米松10mg静脉注射。心电监护示血氧饱和度波动在80%-88%，心率80-87次/分，血压140-156/60-79mmHg。自发现患者意识丧失至清醒约15分钟，患者意识恢复后反应灵敏，胸闷喘憋明显，口唇、肢体末端紫绀为求进一步治疗收入我科。入院后神志清，精神差，半坐位，不能平卧，胸闷喘憋，双肺呼吸音粗，肺底散在少许湿啰音，咳嗽咳痰为粉红色泡沫样痰。心界向左下扩大，心律87次/分，律齐，未闻及病理性杂音。四肢肌力及肌张力正常，左前臂动静脉内瘘杂音、震颤好，双胫前轻度凹陷性水肿。2月7日16:40查血气分析：PH7.42，氧分压64mmHg，二氧化碳分压42mmHg。胸片示：肺水肿，心胸比0.54。2月8日胸部CT示：肺水肿。
1.2治疗经过
给予面罩吸氧10L/分、端坐位、平喘、扩血管、强化透析脱水，抑制胃酸保护胃黏膜、营养支持治疗。2月12日复查胸片示：双肺未见明显实质性改变，心胸比0.51。患者一般状况明显好转，未述胸闷喘憋等不适，神志清，精神可，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，四肢肌力及肌张力正常，于2月15日康复出院。出院后行门诊维持性血液透析治疗。
1.3护理措施
1.3.1掌握正确的体位
患者神志清，入院后被迫端坐位，做好防护措施，预防跌倒坠床的发生。经积极治疗，36小时后症状换缓解，患者可平卧，无胸闷喘憋。
1.3.2保持呼吸道通畅，给与适当的氧浓度
给与氧气面罩吸氧10升/分，33%酒精湿化加入整流是湿化瓶内，以降低肺泡表面张力，使肺泡内泡沫破裂消散，改善通气功能，症状缓解后立即将湿化瓶内改为蒸馏水。吸氧过程中指导患者有效咳痰，采用正确的手法排打患者背部协助痰液的咳出，以保持呼吸道的通畅。氧疗持续到患者不感觉到胸闷及呼吸困难之后，继续给与低流量氧气吸入2-3升/分，以免突然停氧，造成患者病情反复或恶化。
1.3.3控制透析间期体质增长
透析间期体质量增长调控合理，可明显降低机体的容量负荷，降低容量依赖性高血压的发生，并显著提升降压药物的反应性，提升维持性血液透析患者高血压的控制达标率，减低心脏容量负荷，进而减少急性肺水肿的发生[2]。血液透析病人的液体摄入量一般要求限制在每日尿量加500 mL的范围内，其通常通过透析间期体重增加值(interdialysis weight gain,IDWG)来反映[3]。K/DOQI指南中建议透析患者工作日体重增长不超过1kg,周末不超过1.5-2kg[4]。向患者及家属做好健康宣教，告知容量负荷过重的危害及单次超滤量大于2kg时容易导致透析过程中高血压、低血压的发生。无论是高血压还是低血压都可以增加患者死亡率。严格限制饮食饮水摄入量并详细记录。固定并使用有刻度的水杯，护士确保水杯刻度准确后，患者方可使用。住院期间患者每天静脉液体摄入量不超过200毫升，每日饮食饮水总量控制至在800毫升以内；同时限制钠盐的摄入，钠盐摄入<2 g/d。护士与患者或是家属共同核对出入量信息，防止漏记，记录准确无误。本例患者住院透析间期体质增长不超过1kg。
1.3.4严密监测生命体征
本病发病急、变化快、预后差。因此，要密切观察患者的精神状况、呼吸情况以及痰液性质等情况的变化；应用心电监护监测血压、血氧饱和度、呼吸频率，尤其是心率、节律的监测，如有以下情况一定要及时通知医生进行处理：①心率<40次/分或大于>130次/分；②节律不规整；③患者既往有冠状动脉粥样硬化病史，心率突然加快或减慢。如有血压下降，心率增快，血氧饱和度下降，警惕心源性休克的发生。详细记录病情变化，准确收集并记录24小时出入量，备好抢救物品及药品，严格交接班，特别是对患者病情及药品的交接。
1.3.5特殊药物的用药护理
硝酸甘油用于救治肺水肿,是通过以直接松弛血管平滑肌，扩张静脉，减轻心脏前负荷，随之肺毛细血管楔状压下降,液体渗出减少，从而缓解肺水肿的临床症状和体征。同时，由于硝酸甘油具有强有力的扩张静脉和轻度扩张动脉作用，滴速过快可能导致头痛，面部潮红,体位性低血压等副作用。因此使用时我们需注意以下问题：①使用前向患者及家属解释硝酸甘油的副作用，避免发生副作用时引起患者及家属的焦虑情绪；②详细询问患者既往史，确定患者无青光眼及前列腺肥大症等疾病，避免眼压升高及尿潴留的发生；③使用微量泵严格遵医嘱控制泵速，从小剂量10ug/min开始，若血压变化不大可增加泵速，用药血压下降幅度不超过20mmHg并且使血压维持在90/60 mmHg以上。告知患者及家属勿随意调整泵速，及时巡视病房。
1.3.6提供舒适的环境
保持室内物品整洁、空气清新、光线适宜、温湿度适宜；减少人员走动；护理人员操作轻柔、集中；为患者创造一个安静、安全、舒适的就医环境。
1.3.7心理护理
由于发病急且无任何先兆，患者容易产生紧张、焦虑、恐慌等情绪，所以护士需要充分倾听患者的述说，理解患者的心情，给与患者最大心理安慰及支持。
2讨论
气体栓塞根据气栓最终滞留的位置分为动脉气体栓塞(arterial gas embolism)和静脉气体栓塞(venous gas embolism)[5]。血液透析引起的空气栓塞属于静脉气体栓塞，随着空气栓子迁移到肺循环，临床表现主要为呼吸及循环系统的临床症状和体征。血液透析是将患者血液引流出体外，经透析管路及透析器再返回体内的治疗过程；这种治疗方式容易使空气经体外透析装置进入静脉循环系统，流经右心房、右心室至肺动脉，引起肺栓塞。体积较大气体快速流经右心室时，会产生大量泡沫造成心内气闸效应，导致的右心室流出通道堵塞、肺动脉高压；空气栓子进入肺循环诱发肺部血管的强烈收缩加剧肺动脉高压的恶化；这些病理改变会使左心功能受损，导致血压下降，最终循环衰竭；同时，中性粒细胞聚集可以增加血管通透性，产生活性氧类、释放促炎性因子等途径引起肺水肿，随后肺动脉阻力增加，肺顺应性下降，导致低氧血症和呼吸衰竭。
本例空气栓塞发生的原因是血液透析时，责任护士在为患者经透析管路输液结束后未完全关闭输液器调节器同时未双重夹闭输液管路，违反护理工作流程；机器报警后，检查管路不仔细，主观认为机器报警故障，擅自关闭报警装置，责任心不强，最终导致空气栓塞的发生。Chang等报道，空气栓塞最主要症状为呼吸急促，氧饱和度下降和低血压[6],静脉空气栓塞的发病临床症状和死亡率与气体体积、进入速度和患者在事件发生时的体位有关[7]。此例患者首发症状是意识丧失、血氧饱和度下降、血压并未明显降低，可能与进入静脉循环系统的气体量小、速度慢、事件发生时患者平卧体位有关。抢救成功的关键在于护理人员巡视病区时发现患者意识丧失结合透析器中有大量气泡产生，迅速准确的判断患者发生了空气栓塞，并给予及时、有效的治疗和护理。但终究给患者带来极大的痛苦，严重的心理压力，而我们也得到了深刻的教训。
通过对此案例的抢救及护理，我们认为当怀疑发生静脉空气栓塞时，必须立即给予积极有效的护理措施，不需要等到临床确诊时才开始实施，以阻止更多的空气进入循环系统。首先立即切断空气进入途径，给予左侧头低足高位，让气泡聚集在右心室心间部位，减少泡沫血液的产生；其次高流量充分的氧气吸入，提高动脉血氧饱和度和改善外周组织供氧，发生危及生命的呼吸衰竭应时考虑机械通气，而高压氧治疗可能是唯一一种被证实对静脉和动脉空气栓塞都有效的治疗方法[8]；其次积极的液体复苏可以保持血液动力学的稳定性，注射地塞米松、肝素等药物改善微循环；最后心跳呼吸骤停的患者进行胸外心脏按压，可以将已经形成空气闭锁的气体栓子压碎,形成小的栓子进入肺循环,解除空气闭锁,使循环恢复。同时，重视模拟空气栓塞后应急演练，提高瞬间组织抢救小组的能力，是抢救成功的重要保证。
由于缺乏治疗空气栓塞的循证数据，预防措施在避免此类并发症的发生显得尤其重要。措施如下：①透析治疗前严格检查体外透析装置管路的密闭性；②确保体外循环装置连接紧密，比如内瘘穿刺针或中心静脉导管与透析管路的连接、透析管路与透析器之间的连接；③透析治疗时，应使用外周静脉进行静脉输液，避免在透析管路上输液。如需输液，专人看护，结束后双重夹闭输液管路；④出现空气报警，必须迅速查清原因并排尽体外循环中空气，同时注意空气报警的维护；⑤严禁空气回血。
随着血液透析的广泛应用及透析技术的进步，其潜在并发生症空气栓塞已被广泛熟知且发生率大大降低；但血泵产生的负压能促使空气进入体内循环，相对于其它医疗操作，血液透析时更易发生空气栓塞，对患者造成致命性伤害。媒体对此类事件的迅速报道，也极大地损害了医护人员的声誉，并使他们面临随后而来的道德谴责和法律惩处。因此，透析中心必须制定科学规范的预防空气栓塞发生的规章制度及操作流程，并实施标准化的人员培训；同时血透专科护士必须拥有高度的责任心、丰富的理论及临床经验，杜绝此类可以预防的并发症的发生。
参考文献
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