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摘要：红细胞增多症(polycythemia)是新生儿时期的常见疾病，与高黏滞度（hyperviscosity）不是同一范畴，但常并存，称之为红细胞增多症-高黏滞度综合征。静脉血的血细胞比容（hematocrit，Hct）≥0.65（65%）诊断为红细胞增多症，血黏度>18cps（切变率为11.5sec-1）或高于正常值两个标准差者为高黏滞血症。血液黏度随着Hct的升高而增加，血黏度增加，血液流速变缓，毛细血管床灌注下降，影响各系统的血供，使多脏器受累，造成多组织缺氧、酸性代谢产物集聚、低血糖症、高胆红素血症等诸多并发症，危害新生儿健康。故本文就新生儿红细胞增多症及高黏滞度综合征相关研究进展做一简要阐述，以期为新生儿红细胞增多症-高黏滞度综合征的防治提供一定参考。
关键词：新生儿红细胞增多症；高黏滞度；研究进展
本文引用格式：马春余,吴素英.新生儿红细胞增多症-高黏滞度综合征的研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(96):38-39.
0引言
研究显示，我国新生儿红细胞增多症(neonatal polycythemia，NP)发病率为1.5%-5%，其中有症状患儿约占20-70%。氧耗量较大的器官：脑组织、心肌细胞、肾脏、胃肠道等最易受损，影响神经、循环、泌尿、消化等多系统的功能，本文将从病因、发病机制、病理生理、临床表现、诊断治疗、预后方面进行阐述。
1病因
1.1真性红细胞增多症
由于围产期红细胞自身生成过多或胎儿输血使新生儿体内红细胞绝对值增多。
①围产因素：母亲患高血压、糖尿病、心脏病、应用普萘洛尔、吸烟、吸毒等；母胎输血、胎胎输血、小于胎龄、过期产、新生儿甲状腺毒症、克汀病、先天性肾上腺皮质增生症（CAH）等[1-4]。
②医源性因素：向新生儿端挤捏脐带血过量、脐带结扎过晚、过量输血等。
③环境相对缺氧：海拔较高的区域，空气稀薄，相对缺氧的环境[5]。
④染色体疾病：Beckwith综合征、18-三体综合征、唐氏综合征等。
1.2相对性红细胞增多
血液流动缓慢、淤滞；脱水致血液浓缩等。
2发病机制
母亲患病如心脏病、子痫前期/子痫等[1]，以及小于胎龄、过期产等均可造成胎儿宫内慢性缺氧。母体高血糖引起胎儿高胰岛素血症和组织缺氧[6]。孕母吸烟会导致母体一氧化碳含量增加，一氧化碳透过胎盘，与氧竞争胎儿血红蛋白结合位点，导致胎儿缺氧。胎儿甲状腺功能亢进可使胎儿代谢率增高，并导致新生儿慢性缺氧[7]。受到缺氧的干扰，在低氧诱导因子-1a转录因子的调控下，使血浆EPO合成增加，EPO促使红细胞过度产生、周围血液网织红细胞及有核红细胞增多[8]。最近研究发现EPO基因本身存在的突变，亦可导致红细胞生成显著增加[9]。若分娩后结扎脐带过迟，新生儿血容量可增加25-30%。60秒的延迟使婴儿的血容量增加约16mL/kg，而180秒的延迟可使婴儿的血容量增加约23mL/kg[10]。分娩时急性缺氧患儿，在脐血循环通畅情况下，由胎盘向胎儿流动的血液可明显增加。
3病理生理改变
血红蛋白和血液流速决定了氧运输。当Hct明显降低时，血红蛋白浓度随之下降，氧容量（oxygen capacity）下降，氧运输亦下降；而Hct显著增加时，血黏度增高明显，各脏器血管阻力增加，血流速度减慢，氧运输也会下降[11]。当Hct在适当的范围时，高血容量能扩张血管，降低周围血管阻力，增加血流速度，最终增加了氧运输。
Hct明显增加时，血液黏度随之显著增加，毛细血管床灌注下降，使组织处于缺氧状态，营养物质供应不足，导致器官功能受损。红细胞增多症、高黏滞血症患儿脑血流速度减慢致脑组织缺氧缺血，患儿出现精神反应差、肌张力低下、惊厥等症状；心肌缺血缺氧导致心肌细胞损害、心肌收缩功能下降等；肺动脉高压时，可发生右向左的分流；胃肠道缺血可有呕吐、血便等；肾脏缺血缺氧、滤过功能下降、肌酐及尿素氮上升；无氧酵解增加，糖原消耗增多造成低血糖；红细胞破坏增加、肝脏缺血致胆红素代谢能力下降、胃肠道蠕动弱致肠肝循环增加导致高胆红素血症；血流速度减慢，血黏度增加可能造成肾静脉血栓、动脉血栓、指趾端坏疽等，甚至损伤血管[7,12,13]。
4临床表现
红细胞增多症导致高黏滞血症，从而减少了各器官血液灌注。高黏滞血症及高血容量引起相关症状如下所述。
神经系统：淡漠、躁动、惊厥、抽搐、对光反射弱、肌张力低下等。循环系统：收缩功能下降、心率增快、心搏量减少、肺动脉高压、心力衰竭等[14]。
泌尿系统：蛋白尿、血尿、肾静脉血栓、甚至肾衰竭。
消化系统：喂养不良、腹胀、呕吐、消化道出血、坏死性小肠结肠炎（NEC）等。
呼吸系统：呼吸困难、呼吸暂停、发绀等。
代谢方面：酸中毒、低血糖、低血钙、高胆红素血症[15]等。
血液系统：有核红细胞增多症、弥散性血管内凝血（DIC）、玻璃体出血、血小板减少[16,17]等。
皮肤四肢：外观发红，多血质貌，活动后更为明显，指（趾）端坏疽等。
很多患儿虽然有Hct增加、高黏滞血症，但很少出现较严重的并发症。
5诊断
根据实验室检查：静脉血的血细胞比容（hematocrit，Hct）≥0.65（65%）可诊断为红细胞增多症。血黏度>18cps（切变率为11.5sec-1）或高于正常值两个标准差者为高黏滞血症[7]。结合外观多血质貌、病史、症状、体征作出综合诊断。注意监测相关并发症：血胆、血糖、血钙测定等，以及相关器官功能监测。
注意事项：红细胞增多症的诊断受采样部位、时间和分析技术的影响：①标本采集部位影响检验结果，采末梢血常受到局部循环不良的影响，毛细血管血标本Hct比静脉血高20%，所以可先将新生儿足跟放在40-42℃温水中水浴5分钟，然后采血，测得结果更接近静脉血值。毛细血管血Hct>0.68（68%）时，需要同时测定静脉血的Hct，而不应仅根据足跟血的测定结果决定治疗。通过脐静脉或桡动脉采血，>0.63（63%）判断为异常。②标本采集时间亦影响检查结果，Hct于出生后增加，2小时达高峰，24小时后下降至正常水平，因此，生后24小时是理想的采血时间。足月儿脐血Hct平均值57%，生后2小时60%，生后12-18小时降至52%。
6治疗
6.1对症治疗
红细胞增多症-高黏滞度综合征患儿常合并高胆红素血症，可行蓝光照射治疗；呼吸窘迫患儿应予以吸氧；注意保暖；吃奶差者应适当补液、必要时胃管喂养；此外应注意监测血糖，对小于胎龄儿、过期产儿、糖尿病母亲婴儿、21-三体综合征等存在高危因素患儿，应于出生情况稳定后，密切监测血糖，有情况及时处理。
6.2纠正脱水
如果新生儿存在脱水症状，但尚无红细胞增多症的临床表现，可在6-8小时内予以补液纠正脱水，根据患儿日龄及电解质情况决定补液性质，一般给予130-150mL/kg.d的液体量。每6小时复测Hct。
6.3部分换血疗法(partial exchange transfusion,PET)
是新生儿红细胞增多症-高黏滞度综合征的最主要治疗方法。应注意评估静脉血Hct及患儿的临床症状，根据个体具体情况，决定是否行部分换血。应注意患儿是否真的无症状及采血时小时龄。
（1）适应证：周围静脉Hct在0.65-0.70（65-70%），患儿无红细胞增多症的症状和体征，仅需密切观察。可增加液体量20-40mL/kg.d，每6小时重新测定一次Hct，大多数患儿对增加液体量反应良好，若患儿有临床症状，应行部分换血；周围静脉Hct在0.70-0.75（70-75%），是否换血仍有争论；当周围静脉Hct>0.75（75%）时，大多数学者认为即使无症状，也应部分换血。
（2）换血方法：任何血管都可用以抽血，任何静脉血管都可作为输入通道，可选用脐血管或周围血管。稀释液体优先使用生理盐水或5%白蛋白，去除一部分血容量并用0.9%氯化钠液或5%白蛋白置换降低HCT至目标值0.55-0.60（55-60%）。不推荐使用血浆或新鲜冰冻血浆（FFP），因其可能传播传染性疾病，还可能引起NEC。研究表明，0.9%氯化钠液的疗效与白蛋白、血浆等一致，而且更经济、安全，可作为本病部分换血治疗的首选。部分换血的换血量计算方法如下：换血量=血容量X（实测Hct-预期Hct）X体重（kg）/实测Hct。足月儿血容量为80-90mL/kg，极低出生体重儿血容量为100mL/kg；预期Hct一般为0.55-0.60（55-60%）。
（3）注意事项：换血治疗时应严密监测患儿体温、呼吸、心率等一般情况，注意皮肤颜色变化；如刚喂完奶则要抽吸排空，换血后禁食2-4小时，谨防NEC发生；[18]准备好复苏设施；严格无菌操作；注意有无低血糖、腹胀、消化道出血等症状；避免发生低血容量[19]。
7预后
NP的预后报道各异。对于有临床症状的新生儿，行部分换血治疗后症状显著改善，脑组织血液流速恢复正常[20,21]，但研究显示其疗效只是近期的，对远期预后无显著性影响[22]。
对于无临床症状患儿，预防性换血疗法对近期及远期预后均无肯定效果[23]，而且换血后NEC发病率有所上升，所以，在考虑行部分换血治疗时应注意潜在并发症可能。
本病患儿可能有持续到学龄期的中枢神经系统损害，但某些神经系统症状与本病并无明确的因果关系，因为围产期各种危险因素如小于胎龄儿、窒息缺氧等既是引起本病的原因，同时又可以引起中枢神经系统损害。所以，围产期相关危险因素、胎儿宫内慢性缺氧等对器官和组织的损害对NP预后的影响较本病更为显著。综上，要求围生医学工作者做好孕期保健工作，积极防治孕母疾病，防止宫内慢性缺氧、提高接生技术，防止脐带过晚结扎等，避免发生红细胞增多症-高黏滞度综合征，为新生宝宝保驾护航，助力健康成长。
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