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摘要：介绍协同护理模式的概念、应用意义及其在国内外应用概况，分析了国内应用现状的不足和思考，提出应加强概念普及和培训，注重沟通和探索新方式，以促进我国协同护理的发展。
关键词：协同护理；多学科合作；综述
本文引用格式：尹慧梅，全凤英.协同护理模式研究新进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(98):140-141,143.
0引言
随着世界经济和人口的发展，医疗卫生的需求日益增加，同时还要追求3个目标：改善就医体验、提高人们的健康状况、降低人均医疗成本[1]，全球各地都在寻求解决方案，而其中一个可能解决方案是跨专业合作，协同护理模式（Collaborative care model,CCM）就是通过两个或两个以上不同的专业团体的合作，为病人或家属提供跨学科的服务，以提高医疗护理质量的过程［2］。这种新型的护理模式，目前成为护理领域新的研究热点。现就协同护理模式研究新进展综述如下。
1概念与内涵
1992年，Lott等以Orem的自护理论为概念框架，提出在不额外增加护理人员的前提下，鼓励病人和家属参与护理，最大限度地发挥病人自我护理的能力,强化护士、病人及家属三者的协同作用，更好地发挥护士作为教育者、协调者和支持者的角色为目标的协同护理模式[3]。而在2011年加拿大初级卫生保健纲领将协同护理模式定义为两个或两个以上的学科合作，为病人或家属提供跨学科的合作，以其独特的技能和知识帮助病人或家属处理各种健康问题[4]。协同护理模式实际是责任制护理和整体护理的结合体，因为只有责任制护理最能在护士、患者、家属之间建立起相互信赖的关系,同时结合其他专业充分了解患者及家属的需求，从而制定以患者为中心的有计划的整体护理体制。
2应用意义
2.1病人及家属
CCM强调多学科跨专业协作，打破医疗保健领域“竖井式”思维，通过各专科人员的介入，使病人能够得到及时、准确、符合行业规范的指导，提高了医、护、患的有效沟通；与此同时，多学科协同护理模式能帮助专科医生和护士及时发现病人潜在的风险因素，有效减少并发症的发生率，保证临床治疗效果［5］。肖群等以医生、护士为治疗小组基础上，增加了心理咨询师、康复治疗师、中医针灸师、辅具矫形师等多学科人员对脑卒中患者进行CCM干预，成员之间各司其职，协同参与，共同指导，调动患者自身的潜能，变被动为主动，提高治疗的积极性，有效的改善患者运动功能障碍，降低了致残率及并发症，提高了患者生活自理能力和生活质量[6]。另一方面，协同护理模式，要求病人最大限度地参与自我护理，同时病人及家属又能得到专业的指导，将疾病自我管理技能知识融入生活。郭小云将协同护理应用在初治肺结核患者身上，干预组强调医护-患者家属一体化，提高日常生活能力、建立健康生活方式、积极应对疾病、坚持规范用药、家属参与护理、加强随访跟进措施,结果显示相比对照组，干预组在治疗依从性,改善患者自我护理能力等都有明显提高[7]。CCM采用团队方式，有效增加医生－治疗师－护士－病人之间的交流，碰见问题能够得到及时解答，可以更好地满足病人实际需求，大大提高了病人的医护质量满意度，有利于促进构建和谐的医患关系[8]。
2.2医护人员
CCM强调跨专业团体合作，团队成员发挥各自专业优势，促进了专科知识技能的交流与融汇，激发团队的创新能力，迸发出新的临床工作思路，从而改善护理流程及临床路径，促进了学科的发展[9][10]。目前在国内的现有CCM应用模式中，大部分是护士起主导作用，相对于以往护士只是遵从医嘱治疗的临床环境，有助于提高护士的工作成就感，同时患者及家属的积极参与，一定程度上降低了护士的工作强度，对提高护士的自我满足感有推动作用[11]。另一方面，CCM也要求护士具备较高的沟通、协调及业务能力，促进了护士自我能力的提高[12]。但目前较少有研究探索CCM对医护人员的影响及具体体现。
3应用模式
3.1护士-患者-家属协同模式
协同护理最初主要是指患者、家属和医护人员的相互协作，也是我国目前协同护理主要的应用形式，一般开展形式是以医院某个科室医生和护士为主导、病人和家属共同参与为主，刘坤等[13]探究协同护理模式对溃疡性结肠炎病人生活质量及住院次数的影响，该研究的协同团队主要由责任护士、病人以及家属组成，结果表明协同护理模式应用于溃疡性结肠炎病人，可提高病人的生活质量，减少住院次数。孙育华等[14]将协同护理模式应用于经尿道前列腺等离子电切术患者，由责任护士负责组织患者及其家属共同参与协同护理，并评估患者及家属的需要、分析存在的问题、安排护理措施、落实护理措施和进行效果评价，结果显示，观察组术后１个月生活质量评定明显好于对照组，两组比较差异有统计学意义。
3.2临床各专业团队协同模式
CCM在临床上的应用不仅仅指的是医护患协同，更被赋予了新的涵义——跨学科协同合作。Yu等[15]将联合了传统中医的协同护理模式应用于轴性脊柱关节炎患者，很大程度上缓解了患者的疼痛，也提高了患者的生活质量，并做了成本分析，为该模式应用于轴性脊柱关节炎患者的临床有效性、安全性及经济效益提供依据。顾佳妮等[16]为了评价多学科合作协同护理模式对结肠造口患者造口自我护理能力及生活质量的影响，观察组在常规护理基础上采取多学科协同护理，将肛肠外科医生、造口师、营养师、心理咨询师纳入CCM干预小组，与责任护士、患者及家属共同制订护理措施。结果应用多学科合作协同护理模式干预后，观察组患者造口自我护理能力及生活质量各因子评分均高于对照组。协同护理模式除了跨学科协作，还可跨组织机构协同合作，两者比较，相似性大于差异性，有几个共同的概念，如沟通、信任、尊重、相互熟悉、权力、以病人为中心、任务特征和环境，但跨组织协作面对更多挑战，例如，当企业文化、地理距离和正式沟通路径之间存在差异时，专业人员之间很难实现归属感，合作起来效率低、效果差，通过比较，为实施适应不断变化的医疗体系和向非机构医疗过渡的挑战的变革确立了方向[17]。
3.3初级卫生保健服务体系
在现存复杂的医疗环境及短缺的医疗资源背景下，发展初级保健卫生服务体系被认为是最佳的解决方法，而协同护理模式不仅可以整合医疗资源，也可充分利用社区资源，在社区居家病人中推广应用，从而更好地对病人实施护理，促进病人良好的健康结局。Adina等[18]就提出，对社区痴呆患者的居家护理中，协同护理模式占主要地位，并列举了来自四个国家6种不同的创新的有效的协同护理模式，总结了协同合作成员至少包括社区医生、护士和社会工作者，也可涉及其他一些专业的参与者，同时文章还提出，为了确保协作医疗的成功，跨专业教育是非常有必要的且应扩大实施的，并且教育内容至少包括以下四个主题：早期诊断、诊断后支持治疗、患者及照顾者的高级护理计划以及有效的协同护理，该文章为未来开展实施社区痴呆护理提供指导意见。在Valerio等[19]的研究中，也证明了，联合全科医生、精神科医生、护士及社会工作者的协同护理模式，对社区精神障碍疾病的诊断、治疗都有明显的效果，同时通过联合访问和治疗，非精神科专业人员对精神障碍患者少了一份恐惧，多了一份关注，也在一定程度上缓解了精神科医生紧缺的局面。本来一个人就有可能有多方面的问题，就需要多专业的支持与帮助，而未来主要的医疗资源就有可能是社区医疗，所以协同模式将有可能大规模的应用于初级卫生保健服务体系。
4应用领域
4.1慢性疾病
协同护理模式初期主要是应用一些慢性疾病，这也是我国目前协同护理模式应用的现况，研究者在整体护理的基础上应用协同护理干预模式，建立了“医护患协同”的护理模式，鼓励病人、家属参与健康护理。王新歌等[20]将CCM应用于血液透析患者，结果患者的自我护理能力和生活质量都明显提高，这在帕金森病、脑卒中、慢阻肺的研究中也取得了同样的效。马巧燕等[24]对高血压患者用药依从性及疗效研究中发现，协同护理能提高患者的护理满意度、用药依从性，减少患者心理问题，缩短住院时间。陈丽华、郭小云等都做了相应的研究，结果均证明了CCM对提高服药依从性或遵医行为是有效的[25][26]。可见CCM对提高患者的自我护理能力、生活质量、医从性等都有显著效果。目前国外主要强调多学科联合在社区慢病管理中的应用，Dave L等[27]评估了医生-药剂师协同护理模式（PPCPM）对高血压患者达到目标血压时间的影响，并与现有医疗记录数据的常规护理进行比较，采用回顾性队列研究，结果显示达到目标血压的中位时间，PPCPM组和常规护理组分别为36天和259天(P<0.001)，12个月时，PPCPM组和常规护理组的血压控制分别为81%和44%(P<0.001)，治疗惰性PPCPM组(27.6%)低于常规护理组(43.7%)(P<0.001)，研究表明药师参与的合作模式，可以明显改善高危人群的血压控制。
4.2心理健康
研究表明，协同护理模型在心理健康疾病领域内的效果也是非常明显的。Hsiang等[28]在协同护理模式对女性抑郁症患者的系统评价中，共有7项研究纳入研究，结果显示有证据表明在非精神病房环境中，协同护理模式对女性抑郁症患者的治疗是有效的，同时也提出未来可以研究不同环境下和不同妇女阶段效果的差异性与模式的适当调整。McCarty CA等[29]为了测试一个包含认知行为治疗、护理管理和精神药理学咨询的协同护理干预模型的有效性，将年龄在11-17岁运动相关性脑震症状持续一个月以上的患者随机分为多学科协同干预组（n=25）和常规护理组（n=24），并在随机分组前、1个月、3个月和6个月后对患者进行脑震荡后遗症、抑郁及焦虑评估。并通过线性混合效应回归模型对两组进行比较，结果显示：与对照组相比，被分配到协作治疗组的青少年在6个月时脑震荡后症状在临床和统计上都有显著改善，抑郁症状明显减轻，但焦虑症无显著差异。李莎莎等[30]在协同护理模型对慢性心力衰竭患者负性情绪及生活质量研究中发现，协同护理可以有效改善患者焦虑、抑郁情绪。负性情绪主要是由于知识缺乏和社会支持系统薄弱两方面相互作用产生的，而协同护理模式恰恰弥补了这两方面的缺陷，它主要是以引导患者主动参与健康管理并协同家属、医护为一体为中心思想实施的，所以在改善心理健康有明显成效。
4.3其他疾病
同样在慢性心力衰竭、脑卒中偏瘫、支气管哮喘急性发作期、肺癌经支气管动脉介入治疗、剖宫产等病人中都有相应的研究，结果均证明了协同护理模式的有效性。
5应用中不足及思考
目前，我国协同护理模式的发展还处于起步探索阶段，虽然在一些临床研究中也取得了一定成效，但研究范围相对局限，实施方式单一，缺乏标准化的操作规范和系统的管理流程，与社区、基层的合作更是少之又少，社会资源未能充分利用，这些都有待于在以后的研究和实践中进一步完善。对于开展协同护理，笔者提出以下几点思考：
5.1普及协同概念
目前中国的医疗现状是将人具体划分到了组织、器官，医务工作人员都局限在各自的领域内，知识相对专业，但也局限，如果没有协同合作的概念，就不能完全满足患者的需要，不能提供最优质的护理，使应用范围仅局限于单个科室和医护患之间。
5.2组织培训
国内的协同护理目前还没有明确的执行标准，而鉴于国外的研究成果，对团队成员进行协作前培训是相当必要的，否则可能出现职责不明、行为敷衍等情况，培训内容不仅包括一些业务能力和技术，还应涵盖四个方面的核心能力：价值观/伦理、角色/职责、沟通及团队和团队精神[31]，并且定期组织反馈会议，以期总结错误，不断进步。
5.3探索新方法
协同护理的应用改变了以往“灌输式”的护理习惯，注重医护人员和病人及家属的协作，强调人的社会性，强化集体协同护理的作用。协同护理管理落实应具有科学性、计划性，可果[21][22][23]行性，涂燕[32]等就采用护理路径结合协同护理，明确护士、患者、家属的护理职责、各阶段护理内容，从而提高腹腔镜胆囊切除术的成功率，将术后的不良反应减少到最低限度。
5.4加强沟通
沟通是所有跨专业协作必备的条件和要求，协作成员必须要开放、理解和倾听，这样才能避免冲突和重复，同时也是对其他专业人员的一种尊重和平等的态度[33]，也只有这样才能发挥组织间成员的最大积极性。
5.5充分利用社会资源
国家在“十三五”卫生与健康规划中明确指出：加强卫生服务体系建设和积极推动健康医疗信息化新业态快速有序发展，这对实现社区协同护理提供新思路，很多时候，协同护理实施的最大障碍是时间与空间的不统一，现在可以利用远程医疗和线上线下相结合的智慧医疗来实现不同专业、不同机构之间的协作。梅奥诊断就是通过互联网来建立医疗网络系统，从而实现周边地区的协同医疗保健[34]。
6小结
目前，人口老年化，医疗资源紧张，发展协同护理，是一种必然的趋势，而协同护理不单单是指护患家属之间的协作，更是发展为大协同的概念，包括跨专业的协作，跨机构的合作，甚至社会大协同，国外的协同护理模式已经延伸到了初级卫生保健体系，模式比较成熟，而国内目前还处于起步探索阶段，局限于临床合作，虽然取得了一些成效，但仍需我们不断实践和学习，建立符合我国国情的模式与标准。
参考文献
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[7]郭小云.协同护理在初治肺结核患者中实施对患者依从性和自我护理能力影响[J].中国现代药物应用,2017,11(9):162-163.
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