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摘要：近年来小儿肾结石的发病率逐年增加，其外科治疗方案包括：开放手术、微创手术（经皮肾镜取石术、输尿管镜碎石术）、体外冲击波碎石术。开放手术主要运用于患有巨大结石者、合并有其他腹部外科疾病的患者或者那些不适合ESWL和腔内处理的结石，在取石的同时需做尿路整形的患者。PCNL具有更高的清石率和更低的并发症发生率等优势。输尿管软镜有管径细、视野大、图像清晰、操作方便、并发症少等优势。ESWL具有安全、有效的优点，已成为目前临床治疗儿童肾结石的首选。本文主要对小儿肾结石开放手术、微创手术、体外冲击波碎石术的进展做一综述。
关键词：小儿；肾结石；外科治疗进展
本文引用格式：尔夏提·吾斯曼,祖力胡马尔·玉素甫,李九智.小儿肾结石的外科治疗进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(96):35,37.
引言
肾结石是一种常见的泌尿系疾病，以成人为多见，其患病率男性约为10-12%，女性约为5-6%，小儿约占总患病率的5%~10%。Batvia和Tasian的研究表明，在过去的20年里，美国儿童肾结石的发病率达到6%-10%，另一项从1997年到2012年的研究表明，15岁到19岁的青少年肾结石的发病率每五年增加26%。虽然小儿肾结石的发病率较成年人低，但近年来一些调查研究表明，其发病率呈逐年增加的趋势。亦是我国小儿CKD发病率增加的原因之一。
由于小儿泌尿系统尚未完全发育成熟，尿道和输尿管较成人细，容易被结石阻塞，导致治疗儿童泌尿系结石具有独特的挑战性。除此之外小儿比成人有更高的结石复发率，因此进一步研究小儿肾结石外科治疗尤为重要。本文主要对小儿肾结石开放手术、微创手术、体外冲击波碎石术做一综述。
1开放手术（OSS）
1880年Morris完成了第一例肾切开取石术。1961年Vereat首创扩大肾盂切开取石术。虽然OSS被Witherington、Gilernet、Boyce等研究者强烈推荐，但是由于术后出血多、对肾脏的损伤大，导致肾功能降低、肾盂狭窄，且存在残留结石等情况，因此开放手术在临床运用逐渐减少。目前，开放手术主要运用于以下几种情况：患有巨大结石者、合并有其他腹部外科疾病的患者、伴有尿路畸形的患者以及在取石的同时需要做尿路整形的患者。
2经皮肾镜取石术（PCNL）
小儿PCNL是处理肾或输尿管上段结石的有效方法，可单独应用，亦可与其他方法联用。由于小儿肾脏的体积及集合系统比成人小，因此小儿手术的难度较大，并容易出现肾盏撕裂、出血等并发症，使小儿PCNL的临床应用有所限制。但Dombrovskiy等研究显示，小儿患者PCNL的使用率从2001年的15.7%上升到2014年的26.4%。Farouk等用微创PCNL和体外冲击波碎石术对98肾结石患儿进行治疗，结果显示，其结石清除率分别为92.59%和88.89%，且患儿未出现术中或术后出血、死亡等严重的并发症，是一种安全、有效的治疗方法。
关于微创PCNL治疗小儿肾结石的适应证尚未形成统一的标准。Daˇggülli等认为结石直径小和集合系统无梗阻的患儿适合用微创PCNL。Dede和曾令浩的研究表明，微创PCNL治疗婴幼儿患者的适应证包括：经ESWL治疗失败者、结石长度超过20mm的肾盂结石的患者、以及肾下盏结石的患者。Zeng等认为，与ESWL相比，mini-PCNL因其结石清石率高、术后并发症少等优势成为治疗小儿(15mm~25mm)肾结石的优选治疗方案。从此可知，mini-PCNL在治疗直径较大、情况复杂的小儿肾结石中具有较好的疗效。
3输尿管镜碎石术（URS）
逆行肾内手术（retrograde intrarenal surgery,RIRS）小儿肾结石的治疗中主要以输尿管软镜碎石取石术为主。因输尿管软镜管径细、视野大、图像清晰、操作方便，在治疗直径<20mm肾结石的优势已得到公认。Erkurt等研究表明，FURS治疗65例小儿肾结石患者的一次结石清石率达83.07%，并发症的发生率低，故认为FURS治疗小儿肾结石是一种安全、高效的治疗方法。Takazawa所报道的研究表明，应用FURS治疗直径20mm~50mm的肾结石患者的单次清石率也仅为65%。另有法国学者研究表明URS碎石成功率与结石的直径有关，直径为1~10mm、11~20mm、大于20mm的成功率分别为：95%、78%、40%。总之，FURS对于直径较小的肾结石患儿有较高的清石率，然而直径较大的肾结石患儿，其一次清石率并不高。
4体外冲击波碎石术（ESWL）
目前，ESWL已应用于临床30余年，随着临床经验的积累和碎石技术的发展，其在治疗小儿肾结石的道路上也越来越成熟。由于小儿结石的形成时间短、结构疏松、身体组织较薄，冲击波能量衰减少，尿路顺应性较好，排石能力较成人强等因素均使ESWL治疗小儿肾结石的效果更佳。ESWL是现阶段临床比较受欢迎的治疗小儿肾结石的方案。
Badawy等用ESWL治疗450例小儿肾结石，清石率为83.4%;且无严重的并发症，仅15%的患儿发生了轻微的并发症，但作者指出ESWL在治疗X线阴性、直径较大的小儿肾结石中其清石率较低。多项研究表明，对于直径小于2cm的肾结石患儿，可首选ESWL，但对于合并泌尿系畸形、肾积水、肾下盏结石伴盏口狭窄、鹿角形结石、肾脏泌尿功能受损的患者、以及合并出血性疾病、泌尿系活动性结核者不适合选用ESWL。而且患有严重心肺疾病、心律失常的患者可因ESWL加重病情，应待病情好转后再行ESWL。
5结束语与展望
小儿肾结石手术治疗的原则是:尽最大可能保护患儿肾功能，尽早清除结石、解除梗阻、减少并发症。当选择治疗方案时，临床医生应对患儿结石的位置、成分、大小、数量、泌尿系解剖结构、结石的负担、病人的年龄、体重指数、现有设备的可用性及其全身情况等予以综合考虑后再为患儿制定个体化的治疗方案。
目前小儿肾结石的外科治疗方案包括：开放手术、微创手术（经皮肾镜取石术、输尿管镜碎石术）、体外冲击波碎石术。开放手术运用于解剖异常者、内镜治疗失败者以及患有巨大结石者、合并有其他腹部外科疾病的患者或者那些不适合ESWL和腔内处理的结石，在取石的同时需做尿路整形的患者。开放手术因创伤较大，术后并发症多等不足，其临床应用越来越减少。PCNL具有清石率高、可处理复杂性肾结石等优点，可以代替开放手术而成为儿童复杂结石、鹿角形结石等的首选治疗方案，但其侵袭性和失血、感染等并发症的发生仍不可小觑[32]。URS具有操作灵活、手术创伤小、术后并发症少等优势，其结石清石率与经皮肾镜取石术不分高低，但对于直径较大肾结石患儿，其一次清石率较低[33]。ESWL凭借其安全、有效的优点，已成为目前临床治疗儿童肾结石的首选，不足之处在于：ESWL的清石率随着结石大小和复杂性的增加而明显降低。
可见，ESWL、PCNL、URS在各自的适应证下均能取得较好的疗效，但对于某些复杂性小儿肾结石，仅采用单一的治疗手段往往难以获得较好的临床疗效。如今，婴幼儿多发肾结石的治疗中，FURS联合超微通道经皮肾造瘘的治疗方案已取得较高的清石率，且具有并发症少、住院时间短、安全性较高等特点。相信随着技术的不断成熟和发展，多手段联合治疗方案将造福于广大肾结石患儿。
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