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关键词：瘢痕子宫；胎盘植入；名医经验
本文引用格式：张丽娟,张心月,王东梅.王东梅教授中西医结合诊治瘢痕子宫合并胎盘植入1例[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(99):324.
0引言
随着剖宫产术的增加及二孩政策的放开，瘢痕子宫妊娠后合并胎盘植入的发病率明显增加，由于此类病人产后或流产后有阴道大量出血可能，甚至有切除子宫的风险，临床处理很是棘手。王东梅教授认为，瘀血内阻、血不归经是本病的基本病机，日久可耗气伤血，且久病入络，化瘀软坚、益气消癥是常用治法。现将王教授诊治临床一典型病例介绍如下。
1病例介绍
患者，女，35岁，因阴道不规则流血4月于2016.3.22入院。既往月经正常，7/30，LMP：2015年10月中旬。2015年11月中旬至12月中旬阴道少量流血，未诊治。2016年1月30日又阴道流血，时多时少，3月21日下午阴道大量流血，色红，有大血块，伴小腹坠痛、腰酸，就诊于外院，查血HCG：192.97mIU/mL，血常规：白细胞：15.42×109/L，N86.5%，HB128g/L，妇科彩超：子宫大小12.9×7.2×6.5cm，宫腔内探及10.6×6.3cm混合回声包块，边界欠清，内部分呈液性，透声欠佳，内偏实性部分及相邻宫壁未探及明显血流信号。3月22日就诊我院后行B超：子宫14.8×8.8×8.3cm，宫腔内探及非均质光团7.9×6.1cm非均质光团，与宫壁界限清，其内探及4.2×3.8低回声，光团内探及点状血流信号，双侧附件区未探及明显包块。既往史：G1P1L1，2004年剖宫产1子（诉术中有宫缩欠佳情况）。
查体：T：36.0℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：101/78mmHg，神志清，精神尚可，心肺听诊未见异常，腹软，无压痛及反跳痛，舌红，苔白，脉弦。
入院诊断：中医诊断：堕胎？（胎堕不全？血瘀证），西医诊断：不全流产？入院后予中药生化汤加减，水煎服，以活血化瘀止血，药物如下：当归9g，川芎9g，党参18g，益母草30g，马齿苋30g，川牛膝18g，蒲黄12g（包煎），麸炒枳壳18g，天花粉15g，紫草15g，仙鹤草15g，车前子12g（包煎），连翘15g。并予以抗生素抗炎，米索前列醇0.6mg口服促进宫缩。3月25日下午在静脉麻醉下行钳刮术，钳刮过程中感组织物与子宫壁粘连致密，术中宫缩欠佳，予缩宫素宫颈注射及卡孕栓塞肛，后宫缩好，宫腔涩，刮出组织物约60g，见胎膜样物，送病理，出血约300mL。术后阴道流血时多时少。
3月26日复查B超：子宫14.8×8.9×7.2cm，宫腔偏前壁探及10.6×5.6×5.0cm非均质光团，与宫体前壁界限欠清，其内探及多个无回声暗区，光团内探及条状血流信号。3月26日血常规HB：81g/L，WBC12×109/L。予缩宫素每日肌注，复方米非司酮口服，病理回示：机化的绒毛及蜕膜组织。3月31日B超：子宫下段形态失常，增大膨隆，外突，宫腔下段及宫颈管内探及混合回声光团，大小约10.8×6.0×5.5cm，内回声增强不均。光团与子宫前壁下段肌层分界欠清，肌层受压变薄，局部缺失，后壁肌层受压变薄，厚约0.6cm，光团与前壁肌层间探及血流信号。4月1日血HCG：8.5mIU/mL。科内病例讨论，王教授指出：病人有剖宫产史，本次妊娠周数不详，有不规则流血史，根据B超情况，入院时考虑为不全流产，后根据其钳刮术中情况及彩超，考虑胎盘植入。故明确诊断：中医诊断：堕胎（胎堕不全、血瘀证），西医诊断：①胎盘植入，②瘢痕子宫。治疗上：继续中药活血化瘀促进宫缩减少出血，予宫外孕2号方加味，水煎服，以活血化瘀，消癥散结。药物如下：丹参30g，赤芍12g，炒桃仁9g，醋三棱15g，醋莪术15g，益母草45g，马齿苋30g，厚朴12g，炙黄芪30g，大黄9g，土鳖虫9g，生地黄15g，醋鳖甲15g（先煎）。4月14日血HCG 0.47mIU/mL，4月29日复诊B超：宫腔积液，瘢痕憩室。继服上方加减7剂以善后。
2讨论
瘢痕子宫常继发于剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫畸形矫治术后，其中以剖宫产术最为常见。瘢痕子宫妇女妊娠后发生前置胎盘、胎盘植入和胎盘早剥的风险较非瘢痕子宫妇女显著增加[1]。由于剖宫产瘢痕部位愈合不良，子宫内膜有缺陷或纤维化形成，致使再次妊娠时绒毛或胎盘侵入到肌层甚至浆膜层，流产时绒毛或胎盘容易粘连而发生大出血或感染。根据胎盘侵入子宫肌层的深度，可将其分为3类：粘连性胎盘、植入性胎盘以及穿透性胎盘。诊断可根据产后或流产后阴道不规则出血或大出血，结合彩色多普勒超声以及病理。因超声检查有较高的诊断符合率和一致性，仍作为胎盘植入的首选诊断方法[2]。超声表现为：子宫壁失去连续性；胎盘内出现多个腔隙血流；胎盘附着部位呈现“瑞士干酪”样回声暗区；胎盘与子宫肌层之间低回声区消失；与胎盘回声相同的团块样组织回声突向膀胱，以及彩色多普勒超声上显示血管增多[3]。王教授根据本例病人彩超表现：子宫肌层明显变薄，局部缺失，宫腔内光团与子宫壁界限不清，光团与前壁肌层间探及丰富血流信号，以及钳刮术中情况和病理，明确诊断为胎盘植入。
瘢痕子宫伴随胎盘植入，西医治疗有手术切除子宫、介入栓塞、保守治疗等多种方法，保守治疗方法有口服米非司酮，或肌注甲氨蝶呤，配合加强宫缩、抗感染、纠正贫血等对症治疗。王东梅教授认为，残留胎盘植入子宫肌层，致血络阻滞不通，为瘀血内阻，血不归经，治疗应以活血破瘀，软坚散结为主。如果病程较长，日久耗伤气血者，为气血两虚兼血瘀。用药以活血化瘀，消癥散结，益气养血为主。选用宫外孕2号方合大黄蛰虫丸加党参、黄芪等以活血化瘀，消癥散结，佐以益气。其中三棱、莪术，《本草纲目》谓“三棱能破气散结，故能治诸病”。《药性论》中谓莪术“治女子血气心痛，破疙癖冷气”。张锡纯也善用三棱、莪术治疗癥瘕包块，《医学衷中参西录》云：“三棱、获术性近和平，而以治女子察血，虽坚如铁石亦能徐徐消散，而猛烈开破之品转不能建此奇功，此三棱、获术独具之良能也。”临床上王教授将三棱、莪术与党参、黄芪配伍，则有“理冲汤”配伍之意，祛瘀不伤正。因病久入络，王教授又常选择虫类药，如土鳖虫虫类搜剔，能入络，鳖甲咸能软坚，是我们临床治疗盆腔癥瘕包块的常用药物。配合针灸、抗生素抗炎、米非司酮杀胚以及清宫术治疗，治疗后患者宫内达10cm的残留组织物得以完全排出，恢复了孕前子宫形态，保留了患者生育功能。
参考文献
[1]费奎林,张卫社.高龄女性瘢痕子宫再妊娠[J].中国实用妇科与产科杂志,2017,33(1):93-96.
[2]林如,李景涛.产前超声与核磁共振诊断胎盘植入结果比较[J].中国计划生育学杂志,2017,25(8):536-538.
[3]付晓敏,漆洪波.胎盘植入研究进展[J].中国实用妇科与产科杂志,2014,30(1):27-30.
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