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摘要：目的探讨完肤止血汤在经股动脉路径行冠状动脉介入治疗术后止血、预防血管并发症及提高病人舒适度等方面的临床疗效。方法将50例经股动脉穿刺后行诊断及介入治疗术后的患者随机分为完肤止血汤组（25例）与常规压迫组（25例），观察两组血管并发症等不良反应的发生率、下肢制动时间及腰痛、背痛、腹胀等不适感的程度。结果完肤止血汤组与常规压迫组比较，血管并发症明显减少（P<0.05），患者卧床制动时间也明显缩短（P<0.05），舒适度也明显提高（P<0.05）。结论经股动脉路径行冠状动脉介入治疗术后应用完肤止血汤可明显减少股动脉穿刺后的血管并发症，缩短下肢制动时间，并明显提高患者舒适度，值得临床推广应用。
关键词：股动脉；冠状动脉介入治疗术后；完肤止血汤；血管并发症；止血
本文引用格式：平英瑶,赵明君.完肤止血汤在经股动脉冠状动脉介入治疗术后止血的临床观察[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(100):102-104.
0引言
经皮冠状动脉介入治疗是目前治疗冠心病的有效方法，其介入路径包括股动脉路径和桡动脉路径，临床上当需要处理复杂病变时常需要7-8F指引导管，这时应当选择相对粗大的股动脉[1]；或者因手术医师穿刺次数较少，手法不熟练，临床经验不足，桡动脉本身又存在易痉挛的特性，以致不能刺中血管，此时宜改用股动脉穿刺[2]。因为经皮冠状动脉介入治疗前后患者均需要服用抗血小板药物及抗凝药物，所以围手术期的出血是经皮冠状动脉介入治疗较为常见的并发症。荟萃分析指出大约有5%-10%的经股动脉路径穿刺的患者会出现血管并发症，因此临床医生应积极采取可以有效降低穿刺血管并发症发生率及出血事件发生率的止血方法。目前，临床上股动脉路径手术后常用的止血方法是常规手工压迫法，但是采用传统的简单手动压迫法时，不能有效的降低并发症的发生率[3]，完肤止血汤由三七、乳香、白及、人参组成，口服后可明显改善穿刺部位的止血疗效。为了探讨完肤止血汤在临床应用时的安全性及疗效，我们与常规的单纯手工压迫法进行了对照研究，经过长期的临床实践观察，证明其能安全有效地降低股动脉穿刺并发症和局部不适感觉发生率，具有更优的止血疗效。本课题现将观察到的完肤止血汤在经股动脉冠状动脉介入治疗术后止血、预防血管并发症及提高患者舒适度等方面的临床疗效报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料。选择2017年10月至2019年9月在陕西中医药大学附属医院心内科经股动脉路径介入的病人50例。入选标准:所有病人均为首次经股动脉路径行冠脉介入治疗。排除标准:心源性休克等其他系统的急危重症患者，有间歇性跛行病史者，足背动脉、胫后动脉等搏动消失者及有慢性动脉闭塞症状者[4]，股动脉区域可闻及血管杂音者，腹股沟广泛瘢痕者，髂动脉过度弯曲或病变者，严重背痛不能平卧者，1个月内进行过类似股动脉穿刺操作者，精神障碍者；对造影剂过敏者[5]。50例病人中，CAG 21例，PCI 29例，男27例，女23例，年龄（67.5±4.6）岁。入选病人依照完全随机设计分为2组，完肤止血汤组和常规压迫组，完肤止血汤组术后采用完肤止血汤联合手工压迫法，常规压迫组术后只采用手工压迫法。完肤止血汤组（n=25），年龄65.2±12.1岁，男13例，其中冠脉造影10例，PCI病人15例；常规压迫组（n=25），年龄64.6±12.8岁，男14例，其中冠脉造影11例，PCI病人14例。两组性别、年龄、血压、PCI的例数、体重指数、吸烟史、血脂异常、糖尿病史等方面的差异均无统计学意义，见表1。
1.2经股动脉路径手术操作。所有入选病人术前均应签署手术知情同意书、完善常规辅助检查、备皮、做碘过敏试验、建立静脉输液通道、术前6小时给予阿司匹林及氯吡格雷各300 mg口服，准备7 Fr Terumo股动脉穿刺套装，CAG术首选6 Fr Terumo造影导管，PCI术时均选用7 Fr Guiding导管，手术均使用同一规格的导引导丝。手术患者平卧介入平台，常规心电、血压监护、消毒铺巾、动脉定位、局部麻醉、皮肤穿刺、所有患者均采用股动脉前壁穿刺法行股动脉穿刺[6]、将J型导丝轻柔送入股动脉、退出穿刺针后做5 mm皮肤切口，置入7F动脉鞘，经鞘管给予常规肝素剂量后行冠状动脉造影术[7]，当PCI术时，根据患者体重（100U/kg）再加入普通肝素2000-5000U。经鞘管沿导丝将指引导管送至升主动脉根部，轻柔转动导管，使之缓慢滑入冠状动脉开口，经指引导管将导丝送入欲治疗的血管远端，依据血管病变情况考虑是否置入支架。术后根据疾病的严重程度，患者服用阿司匹林加氯吡格雷或替格瑞洛等药物继续进行治疗，甚者加用利伐沙班[8]。如果因各种原因未置入支架，只是单纯的冠脉造影患者，则在介入手术结束时可立即拔出鞘管；但若是置入支架的患者则需要等待5小时才可拔除鞘管。
1.3术后鞘管拔出和止血操作。完肤止血汤组：具体方法为在CAG或PCI术后拔出鞘管，放出少量血液，在皮肤穿刺点上方用手指按压股动脉20-30 min以彻底止血，止血过程中按压力度应递减，并且保证足背动脉不完全消失。止血后垫4-6块无菌纱布，之后加压包扎，并给予1 Kg盐袋压迫6-8 h。同时给予患者完肤止血汤口服，并用手感觉绷带的松紧度，并应观察足背动脉搏动情况。如出现渗血或皮下血肿，则换用1.5Kg盐袋，增加压迫强度；若足背动脉搏动消失，下肢明显苍白或有麻木感，应更换为0.8Kg盐袋以减小压迫强度。盐袋压迫6小时后，每20分钟更换重量减少0.2 Kg的盐袋，每次保证皮肤穿刺点无渗血，术肢制动10-12小时后可在卧床时水平活动，20-24小时后可下床活动。常规压迫组：CAG或PCI术后止血过程中不服用完肤止血汤，其余止血操作同上。
1.4研究方法和观察指标。①股动脉穿刺处局部并发症：是否出现持续性皮下渗血、下肢静脉血栓、迟发型出血、假性动脉瘤、穿刺处感染、下肢血肿、迷走反射、腹膜后血肿、压迫部位皮肤张力性水疱等[9]；若患者出现两种并发症，则计数两次，以此类推。并于术后3d和1个月行股动脉超声检查，评估穿刺血管并发症的情况[10]。②患者下肢制动时间：拔除鞘管至下床活动的时间；③根据患者在压迫止血和卧床期间出现腰痛、背痛、腹胀等不适感的程度进行舒适度评价及分级。病人舒适度分为3级:3级定义为无腰痛背痛、腹胀感；2级定义为轻微腰痛背痛、腹胀感，但可耐受；1级定义为不能耐受的腰痛背痛、腹胀感。
1.5统计学处理。选用SPSS 19.0统计软件进行数据处理及分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
完肤止血汤组与常规压迫组比较，血管并发症明显减少（P<0.05），患者卧床制动时间也明显缩短（P<0.05），舒适度也明显提高（P<0.05），差异在统计学上的意义明显，见表2及表3。
3讨论
在介入治疗开展之初，股动脉因其血管直径相对较粗，穿刺相对容易，是临床诊疗中的主流路径，但随着科学的进步、医疗器械的改进、介入技术的提高，桡动脉路径因其术后易压迫止血、无需卧床、并发症较少等优点，逐渐取代了股动脉路径。但是在临床实践中当需要治疗比较复杂的疾病时（如：需双支架的真分叉病变、需强支撑力的弯曲钙化病变等）时，常需要较粗的指引导管，这时应当选择相对粗大的股动脉，以增加穿刺成功率；或者一些患者存在先天性血管入路迂曲、畸形（如：桡动脉迂曲、锁骨下动脉迂曲等）[11]，此时经桡动脉穿刺会增加手术难度及风险，宜选择股动脉穿刺；或者一些特殊的患者（如Allen试验阴性）宜股动脉穿刺。机械辅助压迫止血法及VCD止血法因术后压迫时间长，舒适度差，发生血肿和出血的概率较单纯手工压迫法高，价格昂贵等缺点在临床应用较少[12]。手工压迫止血法是目前临床上股动脉路径术后普遍采用的止血方法。但是单纯的手工压迫法不能有效的降低并发症的发生率，而临床试验结果表明，介入治疗后出现的血管并发症与术后患者死亡等恶性临床事件明显相关，因此，采取方法降低并发症发生率，促进经股动脉路径冠状动脉介入治疗安全、可靠是一个重要问题。临床实践中可能会出现并发症，部分病人也会出现穿刺部位不适感如腰痛背痛、腹胀等，及术肢长时间制动所致的烦躁感。因此，持续改进股动脉穿刺部位止血方法，优化设计显得十分重要。我们在深入挖掘中医药宝库中蕴含的精华后，发现中医药在对股动脉路径止血的方面有独特的优势。
完肤止血汤来源于《洞天奥旨卷十二》中记载的“完胜丹”[13]，《洞天奥旨》为清初杰出的外科医家“陈士铎”所著[14]，是代表清代外科学成就的重要著作，其辩证精当，可师可法，对现今中医外科学仍有巨大的指导意义，为外科上乘之作，当时有记载：“...陈氏治病多奇中...上探典籍之奥，博采诸家之长...”“陈氏所采诸方中，其自言无方不神，百试百验，可信可师”，后人也有“试之无不奇效”“靡不立效”之誉，近些年来，随着陈氏处方的大量临床应用，其显著的临床疗效也多次被验证。在其理论启发下，针对经股动脉路径行冠状动脉介入治疗术后股动脉穿刺部位局部不适症状和股动脉可能出现的血管并发症，应归属于中医外科的金刃外伤所致病症，病机概括为外力直接破损皮肉，脉络受损，血溢脉络之外而形成血瘀症。具体治法包括止血生肌，化瘀定痛等[15]。完肤止血汤由三七10 g乳香5 g白及5 g人参5 g组成，以上药物剂型均为免煎颗粒，早晚各一次，温开水冲服，服用3天。
完肤止血汤所含药物中三七既能止血，又能散淤，符合PCI术后既需要止血又需要抗凝抗血小板的要求，诚为止血良药，其有双向调节作用，止血和抗血栓这两个看似矛盾的作用在三七这味药物上得以统一，再次印证了中医阴阳学说中对立统一的理论[16]。三七的活性成分是三七氨酸、三七总皂苷等，还可以改善心肌供血，降低密度脂蛋白，延缓动脉粥样硬化的进展。乳香既能活血行气止痛，又能消肿生肌，如《伤科补要》中用乳香与其他药配伍组成七厘散，治疗淤肿疼痛。现代药理研究发现，其主要的有效成分是乳香脂酸。白及亦能收敛止血，且有生肌作用，如《本草汇言》用白及治疗刀斧伤所致的出血不止。现代药理学研究后发现白及所含的粘液质为白及的止血活性成分，并有一定的抑菌作用[17]。人参功效为大补元气，其补气作用强，能补气养血，补气摄血，有效成分为人参皂甙[18]。四药配合，共同实现止血、活血、化瘀、止痛的临床作用，改善病人的局部症状，较少出现血管并发症。
通过完肤止血汤在股动脉介入术后临床应用结果表明，完肤止血汤组患者局部舒适度、血管并发症方面以及患者卧床制动时间均优于常规压迫组。综上所述，本研究采用完肤止血汤联合手工压迫止血法对经股动脉冠状动脉介入治疗后穿刺部位进行止血治疗，可减少血管并发症的发生率，并提高病人的舒适度，表明中西医结合止血方式较单纯手工压迫止血法更具优势。因此，应用完肤止血汤在股动脉介入后止血，是一种安全、有效、可行的方法，值得在临床推广应用。但由于条件所限，没有对完肤止血汤的止血机制进行再深入的研究，且药物在不同生理病理情况下会有不同的作用趋势，因此今后有必要进一步的临床观察，需要进行多中心大样本试验进一步验证疗效，同时，将从药理学角度对完肤止血汤的作用机制进行深入分析，以更确切的研究完肤止血汤的临床疗效。
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