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摘要：痛泻要方是临床常用的以抑肝扶脾为主要功效的方剂，临床上在多系统疾病的治疗上取得了较好的疗效。临床上用此方加减治疗肝脾不调型郁证，疗效显著。现对痛泻要方治疗郁证的临床经验进行总结。
关键词：痛泻要方；郁证；肝失疏泄；抑肝扶脾
本文引用格式：陈蕾,贾民.痛泻要方加味治疗郁证案例举隅[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(96):282,284.
0引言
郁证是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒喜哭，或咽中如有异物梗塞等症为主症为主要临床表现的一类病症，郁证的病因总数情志所伤，其发病部位在肝，与心、脾相关[1]。蒋健教授[2]指出郁证当分为“单纯郁证”和“病郁同存”，“单纯郁证”包括抑郁症、焦虑症类疾病及不同程度的抑郁焦虑状态的功能性疾病；“病郁同存”是指器质性疾病与郁证同时存在，二者相互影响，可以是“因郁致病”，也可以是“因病致郁”。随着社会的飞速发展，人们的工作、学习、生活压力越来越大，使得“郁证”的发病率越来越高，极大的降低了人们的生活质量。
1郁证关键在于肝
“郁证”作为一个病名，首见于明代虞抟所著的《医学正传》[3]。关于“郁”的论述，早在《黄帝内经》即有记载。《素问·六元正纪大论》提出“郁之甚者，治之奈何？……木郁达之，火郁发之，木郁夺之，金郁泄之，水郁折之”指出五气皆可致郁，并提出五气致郁的治法。明代医家赵献可在其所著《医贯·郁病论》中指出“盖东方先生木，木者生生之气，即火气。空中之火，附于木中。木郁则火亦郁于木中矣，不特此也。火郁则土自郁，土郁则金亦郁，金郁则水亦郁。五行相因，自然之理，唯其相因也。予以一方治其木郁，而诸郁皆因而愈”指出木郁是五气致郁的关键。《医碥·郁》有云：“百病皆生于郁，郁而不舒，则皆肝木之病矣。”指出郁证发病关键在肝，而且郁证的发生于其他疾病的产生有着的密切关系，是多种疾病产生的基础。
肝脏居于横膈之下，腹腔之右上方，右胁之。五行属木，与春气相应。肝的主要生理功能为主疏泄与主藏血。肝主疏泄，主要表现在肝可以调畅气机、调畅情志、促进脾胃消化、调节生殖功能四个方面；肝主藏血，体现在肝有贮藏血液和调节血量的功能[4]。肝主疏泄与肝主藏血相互关联，肝主疏泄功能的正常，才能保证肝对血量的正常调节。肝为刚脏，体阴而用阳，肝藏血功能的正常是肝疏泄功能正常的前提。
关于情志与脏腑的关系在《内经》中就已经有着比较完备的记载。《素问•灵兰秘典论》提出“肝者将军之官，谋虑出焉”，谋虑即谋划、思虑，是人精神情志的一种体现，表明肝与人情志密切相关。《素问•阴阳应象大论》指出：肝在志为怒，心在志为喜，脾在志为思，肺在志为忧，肾在志为恐。《素问•灵兰秘典论》表明“心者，君主之官，神明出焉。”五脏均由其所密切相关的一种情绪，但所有的情志活动都与心密切相关。心主神志与心主血脉息息相关，而血的运行依赖于气机的调畅，肝气的疏泄功能正常，则气机调畅，气血和调心情舒畅，情志活动正常[3]。
元代医家朱丹溪[1]提出气、血、火、食、湿、痰均可致郁，创立了六郁汤、越鞠丸等方剂治疗六郁，并沿用至今。肝主疏泄，调畅气机，肝失疏泄，则可见气机郁滞而为气郁。气机郁滞，日久化火，亦可致火郁，朱丹溪指出“气有余便是火”正是如此。气机正常是血液正常运行的必要条件，气机郁滞可致血液运行不畅而郁滞。《医学衷中参西录》[5]指出“究之肝胆之为用，实能与脾胃相助为理。因五行之理，木能侮土，木亦能疏土也。”表明肝脏疏泄功能的正常对脾胃正常的运化功能有着调节作用。肝失疏泄，脾胃运化失常，直接导致饮食停滞，水液运行不畅，痰湿内生而致郁证的发生。郁证的临床表现多变，除可见情志变化，也可以表现为诸如疼痛、胸闷心悸、气短乏力、嗳气痞满、月经失调、不孕不育等躯体症状[2]。极大的影响着患者的生活质量。郁证发病的关键在于肝失疏泄及其引发的心、脾二脏功能失调，气、血、火、食、湿、痰內郁。
2痛泻要方方解及临床应用
痛泻要方最早见于《丹溪心法》，但并未命名，后《景岳全书》引刘草窗方，并命名为痛泻要方，并沿用至今。痛泻要方是根据五行生克关系制定的经典方剂，体现了中医学中“土中泻木”、“抑肝扶脾”的治疗法则[6]。张锡纯[5]指出“肝脾者，相助为理之脏也。人多谓肝木过盛可以克伤脾土，即不能饮食。不知肝木过弱不能疏通脾土，亦不能消食”，表示肝脾二脏生理上相互联系，病理上相互影响，肝郁可以引起脾虚，肝旺亦可引起脾虚。《金匮要略》提出“见肝之病，知肝传脾”指出肝病传脾的必然过程。
痛泻要方组方小巧精炼，方中白术益气补脾，燥湿复运为君；白芍益阴柔肝，缓急止痛为臣；陈皮理气化湿，醒脾和胃，助白术健脾燥湿复运为佐；防风散肝舒脾胜湿，助白术、白芍抑木扶土之力。四药相合健脾柔肝，抑木扶土。
痛泻要方在《丹溪心法》中简单记载为“治痛泻”，现代中医临床多用于治疗肠易激综合征、慢性非特异性溃疡性结肠炎等消化系统疾病[7]。根据中医“异病同治”的思想，针对不同的疾病，在病机相同的情况下，可以采用同种方法进行治疗，也可以取得良好的疗效。国医大师徐世经[8]将痛泻要方用于治疗湿疹、郁证、心悸、喘证取得了良好的疗效。张宇伟[9]通过临床观察证实以痛泻要方为基本方加减治疗儿童过敏性紫癜确有较好的效果。袁振仪等[10]通过文献研究发现许多医者应用痛泻要方为基础方随症加减治疗功能性消化不良取得了较好的疗效。武维屏教授[11]临床用于痛泻要方加味治疗咳、痰、喘取得了良好的效果。此外，也有将痛泻要方应用于妇科病症取得良好疗效的报道[12-13]。
3案例举隅
患者，女，60岁，间断自觉心前区不适4年，每于情绪波动时发作，休息后缓解，伴头晕、气紧、腹痛、腹泻，半月前再次因情绪波动上述症状加重，休息后缓解不明显，遂来就诊。入院症见：情绪急躁，自觉心前区不适、头晕、气紧，未见咳嗽、咳痰等症，纳食欠佳，眠差，小便正常，大便不成型，日4-5次，每于便前腹痛，便后腹痛消失，情绪波动时即腹痛、腹泻。既往有“2型糖尿病”病史6年，平素口服“盐酸二甲双胍肠溶片；格列齐特片”治疗，未正规监测血糖。否认“高血压病”、“冠心病”等疾病史。患者家属无与患者类似疾病，无家族遗传性疾病。体温：36.3℃，心率：66次/分，呼吸：20次/分，血压：114/69mmHg，查体未见明显阳性体征。辅助检查：入院床旁十八导心电图未见明显异常，急查心梗三项、D-二聚体、NT-proBNP未见明显异常，糖化血红蛋白8.8%，血常规、尿常规、便常规、肝功、肾功、血脂、甲功、凝血、尿微量白蛋白等均未见明显异常，腹部彩超示：轻度脂肪肝，心脏彩超、颈部血管彩超、双下肢动静脉彩超、胸部正侧位片、颅脑CT未见明显异常。诊断为：心血管神经症；腹泻型肠易激综合征；2型糖尿病；脂肪肝。入院后给予营养心肌、降糖等对症治疗3天后，血糖控制尚可，患者自觉症状缓解不明显。观其舌质淡，苔白腻，切其脉弦细，中医辨病为：郁证之气郁证，辨证为：肝旺脾虚，心神失养证，治以抑肝扶脾，养心安神，给予口服中药治疗，具体如下：
白术15克 白芍15克 陈皮10克 防风10克酸枣仁10克茯苓9克 山药30克 石菖蒲15克炙甘草6克4剂，水煎服，日一剂，早晚分服。
服药后患者诸症缓解，无明显心前区不适，头晕缓解，无气紧不适，睡眠改善，大便日1次，不成形。继予上方4剂后患者症状缓解出院。此外，笔者跟随导师临床期间，导师应用痛泻要方加减治疗肝旺脾虚型郁证均取得了较好的疗效。
按语：本案患者主诉为间断心前区不适，但诱因为情绪波动，情绪波动时诸症出现的根本原因，故辨病为郁证之气郁证。患者情绪波动后出现不适，长期反复发作，肝气横逆，克犯脾土，故症见食欲不振、腹痛；脾不升清，故见头晕、腹泻；脾虚日久，气血生化无源，无以滋养心神，故见心前不适、失眠，结合患者舌质淡，苔白腻，切其脉弦细，辨证为肝旺脾虚，心神失养证，予痛泻要方加味治疗。方中白术、山药益气健脾；白芍益阴柔肝，缓急止痛；酸枣仁宁心安神，茯苓健脾宁心兼以利湿；陈皮理气化湿，醒脾和胃；石菖蒲化湿和胃，开窍豁痰；防风散肝舒脾胜湿，抑木扶土；甘草调和诸药。诸药配伍，共奏抑肝扶脾，宁心安神之功，故患者服药后诸症消失。
4总结
痛泻要方作为经典古方，在临床上治疗病机为肝旺脾虚郁证的多种疾病均取得了良好的疗效。随着生活压力的加大，越来越多的人受郁证的困扰，从肝治郁，抑肝扶脾，辨证地选用痛泻要方加减治疗郁证，取得了良好的疗效。与此同时，我们在日常生活中预防也尤为重要，在日常生活中应该注意调畅情志、适度劳逸、控制饮食。
参考文献
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[13]王金亮.“痛泻要方”治痛经[N].上海中医药报,2015-06-12(007).
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