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摘要：多囊卵巢综合征（PCOS）是青春期及育龄期女性最常见的一种生殖内分泌及代谢紊乱性疾病，以排卵障碍和糖代谢异常为特征。本文以典型PCOS为例，简介导师吴克明教授中西医整合调经助孕的临床经验，旨在为临床医生和患者提供有效的药物治疗方法，以帮助PCOS患者尽可能自然受孕。
关键词：PCOS；高胰岛素血症；中西医整合；名中医经验
本文引用格式：李思，张如意，吴克明.吴克明教授中西医整合调经助孕诊疗思路解析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(98):314-315.
An analysis of Professor Wu Keming's thinking of Integrated Treatment of Traditional Chinese and Western Medicine
LI Si,ZHANG Ru-yi,WU Ke-ming
(Chengdu University of traditional Chinese medicine,Chengdu Sichuan)
ABSTRACT:Polycystic ovary syndrome(PCOS)is one of the most common reproductive endocrine and metabolic disorders in puberty and childbearing age women.Taking typical PCOS as an example,this paper briefly introduces professor Wu Keming's clinical experience of integrating traditional Chinese and Western medicine to regulate menstruation and aid pregnancy,aiming to provide effective drug treatment for clinicians and patients,so as to help PCOS patients conceive naturally as much as possible.
KEY WORDS:PCOS;Hyperinsulinemia;Integration of traditional Chinese and Western Medicine;Experience of famous tradi-tional Chinese Medicine doctor
0引言
多囊卵巢综合征（PCOS）是青春期及育龄期女性最常见的一种内分泌代谢紊乱性疾病，以生殖障碍（如临床高雄激素血症/高雄表现、排卵障碍、多囊卵巢、促性腺激素异常等）和糖代谢异常（如胰岛素抵抗、高胰岛素血症、血糖增高、肥胖、脂代谢异常等）并存为特征。临床表现有月经紊乱、稀发或闭经，多毛、痤疮、黑棘皮、肥胖、不孕、双侧卵巢多囊样改变等。中医学根据其临床表现主要见于月经后期、闭经、崩漏、癥瘕、不孕症等。
吴克明教授，博士生导师，四川省名中医，从事中医和中西医结合妇科临床、教学、科研近40年，编写出版教材及学术专著20余部，以第一作者及通讯作者发表学术论文140余篇，临床上主张“先诊病，次辨证，再议法，后议药”和“能中不西，衷中参西，中西整合，提高疗效”，兼顾中西所长，突出中医优势。笔者有幸跟师读研临证学习，受益颇多，现根据其中西医整合运用中成药治疗PCOS调经助孕成功典型病案简介导师临床诊疗思路如下，以飨同道。
1病例
患者李*凤，33岁，出生年月1984-11-18，职业：公司职员，汉族，身高:160cm，体重:53.5kg，轻微腹部肥胖。
初诊（2017-11-28）：主诉：月经周期推后7+年，二次胚胎停育清宫术后未避孕未孕4+年，现停经半年。月经史：初潮14岁，
6-7/37-40天，量中，经前乳房胀痛。Lmp:2017-5-5，量偏少。婚育史：已婚，G2P0+2（于2012年和2013年两次均为孕3月胚胎停育作清宫术），一直未避孕，生育要求强烈。既往史无特殊。
现症见：体胖，偶口干口苦，情绪急躁，纳可，眠差多梦，二便调，舌淡红，脉弦。今日血激素：FSH 8.09pg/mL、LH 15.33pg/mL、E2：40.4 pg/mL、P：0.39ng/mL、PRL：420.9、T：
57.81↑、FT：2.37、HCG-β＜0.1mIU/mL；胰岛素释放试验：空腹INS：20.18 mIU/L↑、1h INS：154.1 mIU/L↑、2h INS：139.1 mIU/L↑、3h INS：31.43 mIU/L↑、2h C-P：3.89 nomL/L↑、pro-INS：22.69pmol/L；甲状腺功能5项未见明显异常；B超：子宫前后径
3.0cm，内膜单层0.3cm，双侧卵巢探及十数个小卵泡，最大约
0.9*0.8cm。诊断：①继发不孕伴闭经；②PCOS（总睾酮↑、中度高胰岛素血症）；③复发自流史。处理：①地屈孕酮片0.01g，po，bid*10天；②杞菊地黄丸+通脉大生片+定坤丹（两两相配8+4/3.5g,，日2次）；③二甲双胍片0.5g，po，bid（早晚饭前各服1粒）。
三、四、五、六、七诊以中西药调经为主：略。
八诊（2018-7-16）：Lmp：2018.06.20，3天净量中。Pmp：2018.05.18，5天净。2018-6-04外院查支原体（+），予克拉霉素0.5g，qd*14天；2018.6.30石棉县中医院造影检查：右侧输卵管未见显影，左侧通而不畅。诊断：①同前；②输卵管不通。
处理：①二甲双胍同前；②内异康复片+妇可靖胶囊+康妇炎胶囊（两两相配，4+3/3粒，日2次）；③暂先避孕套避孕。九诊略。
十诊（2018-9-26）：Lmp：2018.8.31，7天净，量色质同前。近期未有性生活。今日孕三项：E2：136.8 pg/mL、P：2.58ng/mL、HCG-β＜0.1mIU/mL诊断：①黄体晚期？②其余同前。处理：①二甲双胍同前；②来曲唑2.5mg，po，qd*5天（来月经第5天始服）；③杞菊地黄丸+乐孕宁口服液+益血生胶囊（两两相配，10丸+1支/3粒，日2次）；④备孕指导：自测排卵试纸+B超监测卵泡+择机试孕2次后1+周查血激素孕三项。
十一诊（2018-10-31）：主诉：发现HCG升高1天。Lmp：2018.10.05，7天净。现症见：恶心、呕吐，夜间汗多，二便调，舌红苔白，脉滑。今日外院查血：βHCG：11.16 mIU/mL。诊断：早早孕?处理：①1周后复查血激素孕三项；②地屈孕酮片0.01g，bid；③黄体酮0.1g+VitE0.1g+叶酸（自备）0.4mg，qd；④预防病毒，避免劳累。
十二诊（2018-11-07）：今日查血：E2：346.5 pg/mL、P：28.53ng/mL、HCG-β：1326 mIU/mL。诊断：早早孕?处理：①保胎药同前；④二甲双胍吃完停药；⑤下周三复查孕三项。
十三诊（2018-11-14）：停经40天。今日查血：E2：649.9pg/mL、P：25.64ng/mL、HCG-β：17542 mIU/mL。胀尿B超：子宫前后径3.4cm，宫内探及0.9*0.4cm似孕囊回声，余（-）。诊断：宫内早早孕？处理：①同前；②12天后复查血孕三项+胀尿B超。
十四诊（2018-11-26）：停经52天。现症见：阴道偶有少量咖啡色分泌物，偶有小腹胀痛，呕吐，余（-）。今日查血：E2：1862 pg/mL、P：31.58ng/mL、HCG-β：91816 mIU/mL；胀尿B超：子宫前后径5.0cm，宫内探及3.0*2.3cm孕囊回声，内见胚芽长约0.6cm，胎心搏动正常，双附件未见异常。诊断：①宫内早孕--单活胎处理：①同前；②定期复查。
十六诊保胎方案同前。
十七诊（2018-12-26）：停经82天。今日查血：P：43.61ng/mL、HCG-β：181308 mIU/mL；胀尿B超：子宫前后径6.7cm，宫内探及5.8*4.5cm孕囊回声，顶臀径4.1cm，胎心搏动可见，HR161次/分，胎盘位于前壁，胎盘下缘覆盖宫颈内口。诊断：①11周宫内单活胎；②前置胎盘；③复发流产史。处理：下周于当地产科建卡，定期产前检查。
后电话回访，患者于2019-07-13在当地医院足月剖腹产1男婴，身长50cm，体重3.05kg，母婴体健。
2诊疗思路分析
多囊卵巢综合征（PCOS）又称Stein-Leventhal综合征，是由Stein和Leventhal于1935年首次报道[1]，由遗传和环境因素共同导致的生殖内分泌代谢性疾病，其在育龄期女性中发病率约为5%-10%，以月经异常、不孕、高雄激素和（或）高胰岛素血症、卵巢多囊样表现等为主要临床表现，是2型糖尿病、心脑血管疾病和子宫内膜癌发病的高危因素，严重影响患者的生育及远期健康[2]。目前PCOS诊断和治疗仍存在争议，治疗方法的选择也不尽相同。
多囊卵巢综合征在祖国医学中无专门的病名，根据其临床表现，散见于月经后期、闭经、崩漏、癥瘕、不孕症等病[3]。吴师认为，多囊卵巢综合征的病因病机主要是由于肾-天癸-冲任-胞宫轴的功能失调，责之于肾、肝、脾三脏。肾虚精血不足，天癸迟至；脾虚内生痰湿，阻塞冲任；肝失疏泄，气机不畅，血行瘀滞。本病病机虚实错杂，胞宫藏泻失职，故见月经后期、闭经等。吴师归纳PCOS核心病机为本虚标实，肾虚为本，痰湿瘀血壅阻胞中，冲任不能相资，以致排卵障碍而不孕，故在治疗上以补肾益精、疏肝理脾、行气活血为主。
该患者以月经周期推后7+年，二次胚胎停育清宫术后未避孕未孕4+年，停经半年初诊。当天查生殖激素FSH 8.09pg/mL、LH 15.33pg/mL、E2：40.4 pg/mL、P：0.39ng/mL、PRL：420.9、T：57.81↑、FT：2.37，（提示未排卵，总睾酮稍高）；胰岛素释放试验：空腹INS：20.18mIU/L↑、1h INS：154.1mIU/L↑、2h INS：139.1 mIU/L↑、3h INS：31.43mIU/L↑、2h C-P：3.89nomL/L↑（提示轻中度高胰）；B超探及双侧卵巢十数个小卵泡。据此均符合PCOS的诊断。患者既往有连续两次不良妊娠史，生育意愿强烈，由于不愿行辅助生殖助孕，故求治于吴师。
该患者初诊已闭经6月未排卵，B超提示内膜厚0.3cm(单层)，吴师认为应先用黄体酮转化子宫内膜以催经，防止子宫内膜异常增生。因患者生育需求强烈，且年龄较大，既往有连续两次不良妊娠史，待患者撤血后继续以中西药物降胰调经促排卵，同时指导患者监测卵泡发育并试孕。中药以补肾益精、疏肝健脾、养血活血、调经助孕为治则。其间因外院造影检查提示“输卵管不通或欠通”，中途又口服了一段时间活血化瘀、清热除湿的中成药。由于PCOS患者一般病程和疗程较长，为方便患者坚持用药和适应其快节奏的工作生活条件，故吴师常常选用中成药两两配合使用。
选方用药上吴师常以杞菊地黄丸为主，旨在补肾益阴，不仅能促卵泡发育成熟，提高机体免疫力，还能改善内分泌紊乱，提高子宫内膜容受性。吴师根据患者每次就诊时不同现症，配合通脉大生片补肾益精，养血调经；或定坤丹补益气血，调经舒郁；或麒麟丸补肾益精，理气养血；或益血生胶囊健脾生血，补肾填精；或加味逍遥丸舒肝清热，健脾养血。吴师依据患者有高胰岛素血症，故同时予二甲双胍口服，以增加胰岛素敏感性，降低异常增高的胰岛素，于撤药出血后加用来曲唑促排卵。在中西医整合调经促排卵的同时，吴师积极指导患者备孕方法：嘱患者在月经第10日或服完5日来曲唑后每天先用排卵试纸监测排卵，待呈现阳性则行阴道B超，当探及有2.0*2.0cm左右大卵泡时则同房试孕。此外，吴师认为对PCOS患者生活方式的指导也同样必不可少，故嘱患者遵守其24字生活调理方针，即“生活规律，减轻压力，保证休息，平衡膳食，适当运动，控制体重”。患者于就诊期间坚持服药，保持良好的生活作息，复诊多次查雌孕激素及B超检查提示有正常排卵。该难治性患者经过数月中西药物调理，最终成功受孕。由于PCOS患者妊娠后自然流产的风险较常人高，且该患者既往曾有连续两次不良妊娠病史，吴师认为早孕期间应当动态监测胚胎发育和母体黄体功能，积极保胎，尽可能维持孕酮水平高于30ng/mL，且应保胎至12~14周以上。患者随后继续于吴师门诊就诊行早孕监测和保胎治疗，雌孕激素及HCG水平表现良好，B超提示胎儿发育正常，于12周后嘱其回当地医院产科建卡定期产前检查。后电话随访患者已于2019-07-13在当地医院足月剖宫产1男婴，身长50cm，体重3.05kg，母婴体健。
3总结
从本典型临床案例可以看出吴师对于多囊卵巢综合征、闭经、复发性流产和不孕症的临床诊疗思路清晰而缜密，故能调经助孕屡获良效，其丰富临床经验与严谨诊疗思路值得我们借鉴和学习。
参考文献
[1]Stein IF，LM.Amenorrhea associated with bilateral polycystic ovaries[J].Am J Obstet Gynecol,1935,29:181-191.
[2]赵霞,马丁.妇产科学[M].高等教育出版社:北京,2017:328-329.
[3]罗颂平,刘雁峰.中医妇科学[M].人民卫生出版社:北京,2016:277-277.
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