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摘要：目的探讨妊娠不同时期并发急性阑尾炎的诊治策略。方法回顾性分析我科2015年1月-2018年1月急诊会诊及收治的妊娠期并发急性阑尾炎60例的病历资料。结果处于妊娠早期13例，其中5例保守治疗好转，8例行腹腔镜下阑尾切除。28例为妊娠中期，9例保守治疗好转，其中5例间断有腹痛症状，于妊娠晚期剖腹产同时行阑尾切除；19例行腹腔镜下阑尾切除。19例属于临产期，7例行开腹阑尾切除，继续妊娠；12例剖腹产同时行腹阑尾切除。60例患者中4例妊娠早期病人，因担心药物致畸，选择终止妊娠；7例妊娠晚期行开腹阑尾切除患者中，2例出现早产，其余病人及胎儿恢复良好，未出现早产、流产等不良并发症。结论妊娠期并发急性阑尾炎诊断及治疗难度较大，不同时期选择的治疗方案不同，应结合患者的综合情况，具体分析，而腹腔镜阑尾切除术在妊娠早、中期急性阑尾炎患者中有极其重要的应用优势。
关键词：妊娠期；急性阑尾炎；诊治策略；腹腔镜
本文引用格式：曹李，董光龙.妊娠不同时期急性阑尾炎的诊治策略[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(98):226-227.
Diagnosis and Treatment of Acute Appendicitis in Different Stages of Pregnancy
CAO Li,DONG Guang-long
(PLA General Hospital,Beijing)
ABSTRACT:Objective To investigate the cause,clinicalcharacteristics,diagnosis and treatment of acute appendicitis in different stages of pregnancy.Methods The clinical data of 60 patients with acute appendicitis in different stages of pregnancy were retrospec-tively analyzed from January 2015 to January 2018.Results There were 13 cases in the early stages of pregnancy,including 5cases with improved conservative treatment and 8 cases with laparoscopic appendectomy.28 cases were in the middle of pregnancy,and 9 cases were improved with conservative treatment.5 of them had abdominal pain.19 cases underwent laparoscopic appendectomy.19 cases were in the period of labor,and 7 cases underwent open appendectomy and continued pregnancy.12 patients underwent simulta-neous abdominal appendectomy by caesarean section.4 of the 60 patients with early pregnancy chose to terminate their pregnancy for fear of teratogenic drugs.Of the 7 patients who underwent open abdominal appendectomy in the late pregnancy,2 had premature birth,the rest of the patients and the fetus recovered well,and no adverse complications such as premature birth or miscarriage occurred.Conclusion We conclude that the diagnosis and treatment of acute appendicitis in the trimester is difficult,and the treatment options are different in different times,and it's the integration of the patients,and the specific analysis,and the laparoscopic appendectomy has the most important application advantage in the morning and the middle of the second trimester.
KEY WORDS:Pregnancy;Acute Appendicitis;Diagnosis and Treatment;Laproscopic
0引言
妊娠期并发急性阑尾炎，因解剖位置的改变、激素水平变化以及涉及胎儿相关问题，且药物的使用及手术均可能造成胎停、流产、早产或致畸，故给诊断、治疗增加了难度。本文通过回顾分析我科2015年1月至2018年1月60例急诊会诊及收治的妊娠期并发急性阑尾炎病历资料，探讨讨妊娠不同时期并发急性阑尾炎的临床特点及治疗手段。
1临床资料
1.1一般情况
本组60例中，妊娠早期13例，中期28例，晚期19例；年龄25~36岁，平均年龄30.2岁。
1.2诊断标准
血常规白细胞及中性粒细胞百分比由于受妊娠期生理性增高的影响，故诊断的参考价值不高。腹部、盆腔CT对于非妊娠期阑尾具有较高的诊断价值，可判断阑尾的肿胀程度、腔内粪石及渗出情况，对于治疗手段的选择提供了较高的参考价值,但由于存在大剂量的电离辐射，对妊娠期患者不推荐此检查。MRI检查的安全性好、准确率高，但检查时间较长，且费用较高，限制了其在急诊诊断中的应用。根据美国妇产科医师协会的建议，对于妊娠期并发急性阑尾炎的患者目前首选超声检查，特别是加压超声检查时目前诊断急性阑尾炎的“金标准”。
1.3临床表现
由于妊娠期阑尾的特殊解剖生理学特点，导致其发病时临床症状、体征不典型，给予早期的诊断及鉴别诊断带来困难。
①转移性右下腹疼痛是非妊娠期急性阑尾炎的典型体征，大部分妊娠合并急性阑尾炎的患者具有这一体征，特别是在妊娠的早期。但随着妊娠子宫体积的增大，阑尾受子宫的推挤，疼痛感受器接受腹壁刺激的能力下降，给诊断带来难度，尚需与胎盘早剥、腹腔脏器扭转和急性胆囊炎等鉴别。②恶心、呕吐：早期妊娠并发急性阑尾炎容易与早孕反应混淆。但对于妊娠中、晚期出现的恶心、呕吐则需要高度考虑急性阑尾炎的诊断。③发热、心动过速：不具有特征性表现，诊断价值有限，需要综合结合其它辅助检查及临床表现。
1.4手术方式
行腹腔镜阑尾切除患者，术前排净尿液，取仰卧位，调整手术床为头低右高位，采用常规3孔法行腹腔镜阑尾切除术。观察孔选择：早期妊娠患者选择脐下缘做1cm弧形切口；中、晚期妊娠者选择脐与剑突间做观察孔。主、副操作孔选择：早期妊娠者同常规手术，我们选择反麦氏点和脐下5cm。中、晚期妊娠患者具体需在腹腔镜监视下，视子宫位置及阑尾位置合理安排主、副操作孔的位置。沿结肠带寻找阑尾，术中尽可能避免不必要的对子宫牵拉，使用超声刀离断阑尾系膜，彻底显露阑尾根部，距离阑尾根部0.5cm双重夹闭。对于阑尾明显肿胀，无法夹闭者，可使用腔镜下直线切割闭合器切闭，残端电凝止血。个别患者阑尾尖端与周围组织粘连严重，分界不清，可考虑逆行切除。将盆腔及阑尾周边脓性渗出给予吸净，干小方纱再次于创面处清除剩余脓液，常规不放置引流。取物袋将阑尾经主操作孔取出，观察腹腔无异常，退出戳卡，关闭各切口。剖腹产同时行阑尾切除，切口以剖腹产切口为基础，其余操作方法同常规开腹阑尾切除。
1.5治疗及结果
处于妊娠早期13例，其中5例保守治疗好转，8例行腹腔镜下阑尾切除。28例为妊娠中期，9例保守治疗好转，其中5例间断有腹痛症状，于妊娠晚期剖腹产同时行阑尾切除；19例行腹腔镜下阑尾切除。19例属于临产期，7例行开腹阑尾切除，继续妊娠；12例剖腹产同时行腹阑尾切除。60例患者中4例妊娠早期病人，因担心药物致畸，选择终止妊娠；7例妊娠晚期行开腹阑尾切除患者中，2例出现早产，其余病人及胎儿恢复良好，未出现早产、流产等不良并发症。
2讨论
妊娠不同时期随着子宫体积逐步增大，阑尾由于解剖位置改变及病理生理改变，特别是妊娠中晚期，使得阑尾炎症较重且容易并发穿孔，是非孕期的1.5-3.5倍，并且临床表现常常不典型，导致误诊、漏诊率极高，如果未能及时识别及处理，将会对母婴的生命造成严重威胁[1]。故临床上及时、准确把握妊娠不同时期急性阑尾炎的临床症状及体征变化特点，对于及早作出正确的处理措施有极其重要的指导价值。
妊娠早期（1-3个月）急性阑尾炎患者，选择药物保守治疗在妊娠期再次复发的机率较高，特别是在妊娠中、晚期再次复发高达80%左右[2]，由于受解剖位置及病理生理改变，此时阑尾出现化脓、穿孔概率极高，增加了手术难度及孕妇和胎儿的相关风险。因此目前对于妊娠早期的急性阑尾炎，诊断意见较为统一，应及时手术切除，首选腹腔镜下阑尾切除术，此时对子宫干扰相对较小[3]。单纯性阑尾炎，术后不常规放置引流。如阑尾出现化脓或已穿孔并合并腹膜炎时，除术中尽量吸尽腹腔脓性渗出外，应放置引流，以免引流不通畅，盆腔形成脓肿或炎症刺激，诱发子宫收缩，出现流产。术中避免全麻使用，可通过硬膜外麻醉加区域神经阻滞达到较好的麻醉效果，规避或减少了药物经胎盘吸收，而造成胎儿发育问题[4-6]。术后常规使用头孢类抗生素（对胎儿影响较小的抗生素），并加用黄体酮、绒毛膜促性腺激素、维生素E等药物应用至术后1周，减少流产发生[7]。
妊娠中、晚期由于受孕激素水平的影响，炎症反应受到抑制。随着子宫体积增大，向上推挤腹腔脏器，使大网膜上移，导致大网膜无法包裹处于炎症状态的阑尾。盆腔充血，子宫收缩促进炎症扩散;盲肠、阑尾移位，造成扭曲、粘连，阑尾缺血，阑尾管腔梗阻，上述病理生理学改变，导致阑尾较非妊娠状态更容易出现化脓、穿孔，且临床症状及体征相对不典型，容易造成误诊和漏诊。既往有学者不支持此时行手术治疗，认为手术不可避免会对子宫造成刺激，引起流产、早产，对母体影响较大，胎儿成活率亦低，建议对此期急性阑尾炎行保守治疗，待分娩时或分娩后再做进一步处理[8]。但随着妊娠越到后期，病理改变越重，相应造成穿孔、腹膜炎概率越高，增加了手术处理难度，给予孕妇及胎儿带来较高的风险。而包括产科医生在内学者认为，妊娠中期，特别是妊娠超过16周以后，胚胎在子宫内已经很好固着，且子宫体积并不是很大，手术难度相对较小，对子宫刺激也较小，术后出现流产、早产机率也较低[9、10]。特别是随着腹腔镜技术的飞速发展，腹腔镜下阑尾切除术已经非常成熟，且拥有传统开腹手术不可比拟的优势。腹腔镜下阑尾切除，利用体位调整即可将阑尾完全显露，避免了开腹手术对子宫的反复翻动，且可以将盆腔及其它开腹手术不可达到位置的炎性渗出吸净，减少术后抗生素使用[11-13]。相应较开腹手术时间更短，切口小，术后恢复时间短。术中通过吸引器将炎性渗出吸净，并用干纱条再次清除残余渗出，除个别炎症较重患者需短时间放置，常规不放置腹腔引流，以减少异物对子宫刺激，引起子宫收缩，出现流产、早产等并发症。术后患者全身性应激反应明显减轻，腹腔粘连显著减少，胃肠道功能恢复时间明显缩短，均有利于妊娠的继续进行[14]。故对于妊娠中期（4-6个月）急性阑尾炎及早诊治有极其重要的意义，我们认为只要无腹腔镜手术禁忌[15]，应及时的行手术治疗，才能减少并发病和降低病死率，过分保守或者犹豫，只能使得症状加重，增加处理难度，相反会增加孕妇及胎儿的风险。
临床遇到更多的晚期或临产期妊娠并发阑尾炎患者，多数既往有阑尾炎发作史，或者在妊娠早期出现给予保守治疗后症状缓解[16-18]。此期由于子宫体积极大，占据腹腔巨大空间，将腹腔脏器向上方及两侧挤压，使得此期阑尾炎症状、体征极不典型，但在排除其它急症情况下结合既往病史，应该高度考虑本病可能。此期腹腔空间较小，不宜行腹腔镜阑尾切除，应与妇产科医师共同决策治疗方案，手术应为开腹阑尾切除[19、20]。如估计胎肺已成熟，当胎儿有宫内窘迫的威胁时，一般先剖宫取出胎儿，然后再处理腹部原发病，这样既可避免增大的子宫妨碍手术操作，又可防止原发炎性病灶的细菌和毒素扩散到子宫切口，增加术后产褥感染，还可尽快取出胎儿，对抢救围生儿赢得了时间。
对于妊娠不同时期并发急性阑尾炎患者，由于解剖及病理生理的改变，使得相应的临床症状、体征与常规患者有极大的差别，给予诊断及治疗带来较多困难，妊娠早、晚期相关处理策略相对争议较小，中期有不同观点，正确把握不同阶段的临床表现及处理策略，对于降低相应的并发症机率有极其重要的意义。
参考文献
[1]张凤荣.妊娠合并急性阑尾炎的诊断与治疗(附20例病例分析)[J].甘肃科技,2016,32(01):122-123+131.
[2]张宪立.腹腔镜阑尾切除术在妊娠合并阑尾炎治疗中的疗效及安全性分析[J].腹腔镜外科杂志,2016,21(12):926-928.
[3]李冰,尚丽新.妊娠合并内外科疾病系列讲座(5)妊娠合并急性阑尾炎的诊断和治疗[J].人民军医,2015,58(11):1359-1362.
[4]郝瑞平.联合腰麻对妊娠期合并急性阑尾炎孕妇的麻醉效果探讨[J].世界最新医学信息文摘,2016,16(51):59.
[5]罗春霞,杨先康,刘晓军,等.彩色多普勒超声在区域神经阻滞麻醉中的临床应用价值[J].大理大学学报,2018,3(04):72-75.
[6]段锦玉,郭小雨,陈琳,等.腰硬联合麻醉对剖宫产术产妇妊娠结局的影响[J].检验医学与临床,2017,14(21):3256-3258.
[7]王玉莲.黄体酮治疗先兆流产对妊娠期合并症及围生儿结局的影响[J].现代诊断与治疗,2016,27(23):4475-4477.
[8]粟静,杨运娥,杨阳,等.妊娠期急性阑尾炎125例诊治分析[J].中西医结合心血管病电子杂志,2017,5(23):36-37.
[9]Kensuke Kumamoto;Hideko Imaizumi;Naoko Hokama,et al.Recent trend of acute appendicitis during pregnancy[J].Surgery Today,2015,45(12)：1521-1526.
[10]L.Segev;Y.Segev;S.Rayman,et al.Acute Appendicitis During Pregnancy:Different from the Nonpregnant State?[J].World Journal of Surgery,2017,41(1):75-81.
[11]郝志伟,刘英恋,姜战武,等.妊娠期应用腹腔镜治疗阑尾炎的临床体会[J].腹腔镜外科杂志,2015,20(12):937-939.
[12]孙宁宁,毕洁亮,孙铁柱,等.免气腹腹腔镜技术在妊娠期阑尾炎中的应用[J].腹腔镜外科杂志,2015,20(09):699-701.
[13]谈波,张英民.急性和慢性阑尾炎患者的微创手术疗效比较[J].中华普外科手术学杂志(电子版),2015,9(01):72.
[14]吾甫尔·吾拉木,阿娜尔古丽·阿布都热合曼,丁剑冰.微创手术对阑尾手术患者切口感染的影响[J].中华普外科手术学杂志(电子版),2015,9(04):280-282.
[15]郑民华,马君俊.不断提高腹腔镜右半结肠癌根治规范化水平[J].中华普外科手术学杂志(电子版),2015,9(01):1-3.
[16]陈艳红,陈敦金,柯莉,等.妊娠合并急性阑尾炎81例临床分析[J].中华产科急救电子杂志,2016,5(01):32-35.
[17]岑立微,顾蔚蓉.中晚期妊娠合并非产科急腹症手术时机选择的探讨[J].实用妇产科杂志,2015,31(09):669-673.
[18]崔伟,吕远,李世拥.盲肠肠脂垂扭转致急性肠脂垂炎误诊为阑尾炎一例报告[J].中华普外科手术学杂志(电子版),2018,12(01):88.
[19]任素涓.剖宫产术中合并急性阑尾炎同时行阑尾切除术的临床疗效[J].中国药物经济学,2015,10(01):128-130.
[20]杜江.腹腔镜手术中头低脚高体位气腹建立后对冠状动脉血流量的影响分析[J].中华普外科手术学杂志(电子版),2017,11(02):154-157.
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