SCI论文（www.lunwensci.com）:
摘要：糖尿病是全球范围内的一种常见慢性疾病，其主要危害为全身各器官并发症。糖尿病视网膜病变是糖尿病的主要并发症之一，并逐渐成为全球主要致盲眼病，导致患者视力进行性下降甚至盲。我国幅员辽阔，医疗发展地区不均衡加上患者自身意识等问题导致许多糖尿病视网膜病变患者未获得及时有效治疗，因此，提出并施行有效的早期筛查方法势在必行，下面本文主将对目前糖尿病视网膜病变早期筛查方式进行综述，探讨各种筛查方式的特点及早期筛查方式可能的发展方向。
关键词：糖尿病视网膜病变；早期筛查；发展
本文引用格式：刘洋,万灵.糖尿病视网膜病变的早期筛查方法[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(96):97-98.
Early Screening Methods for Diabetic Retinopathy
LIU Yang1,WAN Ling2
(1.Hospital of Civil Aviation Flight University of China,Guanghan Sichuan;2.Sichuan provincial people’s hospital,Chengdu Sichuan)
ABSTRACT:Diabetes mellitus is a worldwide chronic metabolic disease which will cause series of complications.Diabetic retinopathy is main complication of diabetes mellitus,it is also a leading cause of blindness in working-aged adults worldwide.China is a developping country with large land area and unbalanced medical distribution.All these leads the belated treatment to the diabetic retinopathy patients.Proper early screening methods may solve these problems.In this review we will introduce the screening methods in existence thus to select methods apply to Chinese medical condition.
KEY WORDS:Diabetic retinopathy;Early screening;Development
0引言
糖尿病视网膜病变(Diabetic Retinopathy,DR)是糖尿病常见的眼部并发症，主要表现为视网膜微小血管的病变。随着糖尿病病程的进展进行性出现眼底微循环障碍、微血管基底膜增厚，视网膜缺血、水肿及广泛新生血管生成，甚至玻璃体积血和视网膜脱离等。早期发现糖尿病视网膜病变的特异性眼底改变并积极采取相应治疗，有助于患者保持较好视力。据最新统计全球糖尿病患者超过4亿，我国超过1亿，对这些患者进行DR筛查工作量巨大，国内外眼科工作者进行了大量工作，设计了许多行之有效的仪器和方法。下面我们将对其中一些优良方法进行总结。
1眼底照相（fundus color photography）
1.1全景激光扫描眼底照相（Ultrawidefield scanning laser ophthalmoscope images，UWFI）
UWFI为一种免散瞳、可扫及80%视网膜并能清晰成像的眼底照相机，其对DR的分级与专科医生通过裂隙灯眼底检查进行的分级一致，其检查结果可单独作为诊断DR的依据。Neubauer AS等[1]对51名不同程度的DR患者分别进行UWFI和散瞳眼底检查，并进行DR分级：在各级DR诊断中，使用UWFI能诊断出所有的处于增殖期的DR，其敏感性为94%、特异性为100%。UWFI与散瞳眼底检查诊断DR黄斑水肿的患者敏感性分别为93%和89%，特异性分别为89%和83%，因此，与散瞳情况下眼底检查相比，UWFI能较准确的对DR进行分级并诊断糖尿病黄斑水肿。Price LD等[2]对266名DR患者分别进行UWFI及七方位散瞳眼底照相检查，并根据国际临床DR严重程度量表进行分级。研究揭示UWFI能显示七方位散瞳眼底照相检查未能发现的DR，UWFI为无创的眼底检查方法，能在免散瞳的情况下检查绝大部分的眼底，部分可显示锯齿缘，可用于DR的筛查及随访，并能发现普通眼底检查未能显示的DR。
1.2手持式眼底相机（hand-held fundus camera）
手持式眼底相机由相机、眼底镜、眼表镜组成，用于采集人类眼底或眼表周围区域的影像信息，无需扩瞳，对病人无创伤，采集的信息以数据形式保存。Tran K等[3]构建并应用手持式眼底照相机与台式眼底照相机对患者进行检查，结果手持式眼底照相机采集的图像质量与台式眼底照相机的图像质量相当，能够清楚鉴别DR和老年性黄斑变性等疾病。手持式眼底照相机能够获得后极部50°范围内的视网膜图像，设备体积小易于携带，无创，图像质量高，设备费用低，是社区义诊、DR大规模筛查理想的选择。
2眼底血管造影（Fundus angiography，FA）
2.1眼底荧光血管造影（Fundusfluorescein angiography，FFA）
FFA通过静脉注入荧光素钠造影剂，使用特定的眼底照相机拍摄荧光素钠通过眼底血管时发出的黄绿色荧光。FFA可以显示DR特有的改变如荧光渗漏、毛细血管充盈缺损和毛细血管局限扩张，其显示黄斑水肿的灵敏度高于眼底照相和裂隙灯眼底检查。眼底照相与FFA均能协助进行DR分级，并能提供眼底激光治疗的依据，但是FFA却能更早的、相对更准确的诊断DR[4]。使用超广角的眼底荧光血管造影能显示出普通眼底照相未能显示出的外周视网膜微循环病变（包括周边部视网膜新生血管及锯齿缘视网膜毛细血管无灌注区）[5]。眼底荧光造影能较准确的对DR进行分级，能发现普通眼底照相未能发现的视网膜病变，而检查时静脉注射的荧光素钠为一种无毒的强染色剂，不参与机体代谢，主要经过尿液排出，少数可经胆汁排出，虽然如此，少许人在注射荧光素钠后仍可出现不同程度的不良反应，严重的可致血管内溶血，甚至过敏性休克死亡[6,7]。与普通眼底检查相较，眼底荧光血管造影需注射造影剂属于侵入性操作，需要特殊的检查设备和环境，为预防过敏反应需常规准备急救药品和具有急救技能的医师。荧光素钠眼底造影不能常规用于DR的大规模筛查。
2.2超声造影(Contrast-Enhanced Ultrasound，CEUS)
超声造影自发明至今已有近50年历史，其在消化、循环、泌尿等系统应用广泛，技术日趋成熟。近年超声造影在眼科应用开始兴起，包括对眼眶、脉络膜占位性病变，视网膜、脉络膜血管性病变的研究，第二代造影剂SonoVue直径仅为2.5m，注入血管内能在所到达部位产生明显高于组织回声的非线性谐波,联合实时灰阶成像，能明显提高对低速血流以及小血管的检测能力,并且能够动态、连续的观察微循环灌注情况,显示微血管形态、走行和分布，可以半定量观察病灶治疗前后的变化。其主要特点在于能监测角膜瘢痕、瞳孔膜闭、白内障、玻璃体积血等屈光介质混浊患者的眼底改变如视网膜新生血管、视网膜脱离及增值等，这是FFA不能做到的[8]。超声造影虽然对屈光介质浑浊的患者具有明显的诊断优势，但是属于侵入性检查，存在过敏的风险，对设备及患者肺功能有一定要求，用于筛查存在一定困难。
3多焦点视网膜电图（Multifocal Electroretinogram，mfERG）
mfERG是将视网膜分为多个正六边形组成的区域并在同一时间内对这些区域进行高频刺激，可得到每个刺激单元相应的局部ERG信号，反映后极部的局部视网膜功能。mfERG在糖尿病患者未出现相应的视网膜病变时，已经可以显示出局部区域P1波潜伏期延迟。随着DR进展，即使a、b波最大振幅保持不变，OPs波振幅和明视负波反应(Photopic negative response,PhNR)振幅在病变早期均降低，其中OPs振幅降低和隐含期(implicit times)延迟更敏感[9]。mfERG潜伏期延迟的严重程度与视网膜的不同正六边形区域的DR的严重程度一致[9]。mfERG检查提示的视网膜功能异常早于相应区域的糖尿病视网膜病变，是因为糖尿病视网膜病变为神经或神经微血管病变而不是单纯的视网膜微血管病变，而这些视网膜功能异常趋向于成为更多的更严重的视网膜病变。研究还发现mfERG能局限性预测糖尿病视网膜病变的进展，其敏感性和特异性分别为80%和74%，随访及早期预防性治疗DR患者视网膜组织异常[10,11]。mfERG检查能较早的检查出糖尿病患者视网膜潜在视网膜功能异常，可预测患者DR的进展，能显示不同区域视网膜病变的严重程度，mfERG适用于DR的筛查和随访。
4光学相干断层成像技术(optical coherence tomography，OCT）
4.1频域OCT(spectral domain optical coherence tomography，SD-OCT)
SD-OCT是一种高分辨率、非创伤性的活体生物组织结构成像技术。能清晰反映视网膜各层结构的形态及变化。早期DR未出现神经纤维（NFL）数量的减少，随着非增值性糖尿病视网膜病变（non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR）程度的加重，视盘周围视网膜神经纤维层厚度逐渐降低，而黄斑部视网膜厚度逐渐增加，OCT能定性定量地观察早期糖尿病视网膜病变的程度[12]。广角高频OCT成像60°直径的范围：包括黄斑部、视神经和拱环内视网膜。与现在市场上存在的广角的、无创的眼底检查设备相比，OCT能显示视网膜的病理改变，如：微动脉瘤、新生血管、视网膜内的水肿，并能鉴别水肿向视网膜中央或外层发展的趋势，这是其他眼底检查设备不能描述的[13]。V Manhjunath等[14]对1023名糖尿病患者（2040只眼）进行评估，比较OCT与临床检查的敏感性和特异性：对诊断增殖期DR分别为73%和96%；对视觉影响分别为84%和69%；对发现DR黄斑水肿分别为64%和90%；OCT成像较临床检查多发现35只眼（19%）存在新生血管。该研究认为OCT为诊断DR最有效的途径。OCT属于非侵入性检查，操作简单，耗时少，费用相对较低，结果可靠，是DR筛查理想的工具。
4.2光相干断层扫描血管成像术(optical coherence tomography-angiography,OCT-A)
OCT-A的原理是应用视网膜毛细血管内正常运动的红细胞作为内在对比剂而产生血流图像的非侵入性的新技术，对于过敏体质、肾功能低下等存在FFA禁忌的患者适用。可清晰显示微血管瘤、视网膜无灌注区及接近无灌注区的各层视网膜的毛细血管情况[15]。Lang GE等[16]对DR、视网膜血管阻塞、老年性黄斑变性患者先后进行FFA检查和OCT-A检查，并对两个检查获得的图像结果进行分析对比，结果OCT-A用时少、分辨率高、3D成像和非侵入性的优势明显胜于FFA，OCT-A可能会给视网膜脉络膜疾病的诊断带来一场革命，但是其能否取代FFA还需要更多的临床研究。
5远程眼科（Teleophthalmology）
远程眼科是综合眼科相关检查技术和通讯技术，将糖尿病患者眼底相关检查结果通过计算机技术和通信技术传递给DR专家，从而实现对边远地区DR患者进行筛查及随访。Boucher等[17]一项关于城市地区远程眼科的研究发现，87.4%的受检者避免了传统的与医生面对面的门诊检查，而12.5%的受检者被发现有需要进行面对面的门诊检查，所以远程医疗可以减少人力物力的损耗。巴西的一项研究发现与传统筛查相比，远程眼科在适用性和经济性方面有明显优势，超过90%的受检者可以获得清晰的眼底照相，并能做出进一步诊断；每位患者可以减少28.7美元的支出[18]。目前以社区为基础的信息项目开始出现，远程眼科项目提高了糖尿病视网膜病变的筛选率、降低了视力的丢失率，远程眼科还提高了DR的发现及分级的能力[19]。初级医生能通过远程眼科筛查DR、分级DR，通过初级医生对DR的筛查能避免对眼科医生不必要的推荐，并能节约筛查DR的费用[20]。远程眼科为通过通信技术对眼底病变的相关检查结果收集、储存及分析，便于对偏远地区不能常规接受眼底检查的糖尿病患者进行眼底病变的筛查，并能减少在筛查DR过程中的费用。
总之，随着糖尿病患病率的增加，糖尿病视网膜病变成为导致视力下降和致盲主要眼底病变。随着眼科相关检查技术的进展及新的检查技术的出现，眼科医生能更早、更准确地对糖尿病眼底病变进行诊断，能更精确地对DR进行分级。利用相关的眼科检查技术对糖尿病眼底病变进行筛查，提高眼科医生对DR的早期诊断、积极治疗能力，有助于防止视力的进一步丢失。伴随着科技的进展，利用通讯工具对DR的眼底图像进行采集、储存及分析，便于各级医疗机构对于DR的筛查及交流，利于对偏远地区糖尿病患者的眼底病变的筛查，增加了DR的检出率，从而减少了在DR筛查中的支出。
参考文献
[1]Neubauer AS,Kernt M,Haritoglou C,et al.Nonmydriatic screening for diabetic retinopathy by ultra-widefield scanning laser ophthalmoscopy(Optomap)[J].Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol,2008,246(2):229-35.
[2]Price LD,Au S,Chong NV.Optomap ultrawide field imaging identifies additional retinal abnormalities in patients with diabetic retinopathy[J].Clin Ophthalmol,2015,9:527-31.
[3]Tran K,Mendel TA,Holbrook KL,et al.Construction of an inexpensive,hand-held fundus camera through modification of a consumer“point-and-shoot”camera[J].Invest Ophthalmol Vis Sci,2012,53(12):7600-7.
[4]Rabiolo A,De Vitis LA,Sacconi R,et al.Emerging Issues for Ultra-Wide Field Angiography[J].Dev Ophthalmol,2017,60:50-55.
[5]Guduru A,Martz TG,Waters A,et al.Oxygen Saturation of Retinal Vessels in All Stages of Diabetic Retinopathy and Correlation to Ultra-Wide Field Fluorescein Angiography[J].Invest Ophthalmol Vis Sci,2016,57(13):5278-5284.
[6]Kwan CC,Fawzi AA.Imaging and Biomarkers in Diabetic Macular Edema and Diabetic Retinopathy[J].Curr Diab Rep,2019,19(10):95.
[7]Wang JC,Miller JB.Optical Coherence Tomography Angiography:Review of Current Technical Aspects and Applications in Chorioretinal Disease[J].Semin Ophthalmol,2019,34(4):211-217.
[8]万灵,董明蓉,钟捷,等.超声血管造影在屈光间质混浊时对玻璃体积血和视网膜脱离的鉴别价值[J].眼科新进展,2015,35(7):637-639.
[9]Kizawa J,Machida S,Kobayashi T,et al.Changes of oscillatory potentials and photopic negative response in patients with early diabetic retinopathy[J].Jpn J Ophthalmol,2006,50(4):367-73.
[10]Safi H,Safi S,Hafezi-Moghadam A,et al.Early detection of diabetic retinopathy[J].Surv Ophthalmol,2018,63(5):601-608.
[11]Ziccardi L,Parisi V,Picconi F,et al.Early and localized retinal dysfunction in patients with type 1 diabetes mellitus studied by multifocal electroretinogram[J].Acta Diabetol,2018,55(11):1191-1200.
[12]Sawada O,Ichiyama Y,Obata S,et al.Comparison between wide-angle OCT angiography and ultra-wide field fluorescein angiography for detecting non-perfusion areas and retinal neovascularization in eyes with diabetic retinopathy[J].Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol,2018,256(7):1275-1280.
[13]Reznicek L,Kolb JP,Klein T,et al.Wide-Field Megahertz OCT Imaging of Patients with Diabetic Retinopathy[J].J Diabetes Res.20,15,2015:305084.
[14]Manjunath V,Papastavrou V,Steel DH,et al.Wide-field imaging and OCT vs clinical evaluation of patients referred from diabetic retinopathy screening[J].Eye(Lond),2015,29(3):416-23.
[15]Ishibazawa A,Nagaoka T,Takahashi A,et al.Optical Coherence Tomography Angiography in Diabetic Retinopathy:A Prospective Pilot Study[J].Am J Ophthalmol,2015,160(1):35-44.e1.
[16]Lang GE,Enders C,Werner JU.New Possibilities in Retinal Diagnostics Using OCT Angiography[J].Klin Monbl Augenheilkd,2016,233(5):613-21.
[17]Boucher MC,MEM EY.Urban diabetic retinopathy teleophthalmology screening:results and impact at the service corridor[J].Can J Ophthalmol,2019,54(3):359-366.
[18]de Souza GF,Figueira RM,Alkmim MB,et al.Teleophthalmology Screening for Diabetic Retinopathy in Brazil:Applicability and Economic Assessment[J].Telemed J E Health,2019.
[19]Zimmer-Galler IE,Kimura AE,Gupta S.Diabetic retinopathy screening and the use of telemedicine[J].Curr Opin Ophthalmol,2015,26(3):167-72.
[20]Rodríguez VS,AlonsoÁC,de Dios Del Valle R,et al.Five-year experience of tele-ophthalmology for diabetic retinopathy screening in a rural population[J].Arch Soc Esp Oftalmol,2016.
关注SCI论文创作发表，寻求SCI论文修改润色、SCI论文代发表等服务支撑，请锁定SCI论文网！ 文章出自SCI论文网转载请注明出处：https://www.lunwensci.com/yixuelunwen/26282.html
