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摘要：张锡纯，河北盐山人，近代中医大家，力畅中西医汇通，著有医学巨著《医学衷中参西录》，对后世中医产生较大影响。张氏脾胃思想源于《黄帝内经》，兼容李杲“补脾阳”与叶桂“益胃阴”，汇集黄坤载、徐灵胎、陈修园等医家之长，经过长期临床实践形成了具有个人特色的用药特点。笔者试对其治疗脾胃病用药特点进行归纳总结。
关键词：张锡纯；医学衷中参西录；脾胃病；用药
本文引用格式：漆文杰，黄鹤.浅析张锡纯治疗脾胃病用药特点[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(98):311-312.
0引言
张锡纯自幼学习孔孟之道的闲暇仍兼学中医，后因两次科举不第，故潜心研究岐黄之术。张氏发皇古义，博采众长，并兼学西医，提倡“衷中参西”的医学模式，提倡创新应当“不泥古”。张氏医德高尚，经常为贫者免费治病，认为医家当以一心救治病人为最高目标。张氏辨证准确，用药精当，屡起重症沉疴，医名享誉全国，著有《医学衷中参西录》，本书被誉为“第一可法之书”。
张氏重视脾胃功能对人体健康的重要性，认为中焦脾胃是气机升降的枢纽，尤其是对胃气不降提出了“冲胃气逆”的病机认识。从冲脉论治脾胃病，重视胃-冲-肾轴，发前人所未发，其用药颇有其个人特色，治疗脾胃病用药以降胃、镇冲、平肝为主，辅以健脾、收涩。
1重视降胃镇冲
张氏认为六腑以通为用，以降为顺，胃气不降、冲脉气逆是诸多脾胃病的核心病机，若胃气通降则诸症自安。降胃之药中，张氏喜用半夏、竹茹、牛蒡子、瓜蒌仁等药。半夏为降胃安冲之主药，“降阳明胃气之逆者，莫半夏若也”[1]，如仲景治疗呕吐创立大小半夏汤，若降胃气，无需因半夏性偏温燥而忌用，可经配伍之后使用，如仲景之麦门冬汤即以半夏配麦冬治疗气火上逆之肺痿，张氏临床中吐血属热一证亦使用半夏为主药，取其降胃以收一时之功；竹茹性微凉，善降胃气，用于胃气不降属热者，如寒降汤中以竹茹配半夏、代赭石等，以治热盛吐衄；牛蒡子性寒滑利，主入肺与大肠经，肺气通降可助胃气通降，大肠腑气下行则胃气亦可息息下行，如张氏吐衄方多用牛蒡子配伍代赭石加强降逆之功，牛蒡子又可润肠通便，“牛蒡子能通大便，自大便以泻寒火之凝结”[2]；瓜蒌仁性寒滑利，又善开胸散结化痰，如仲景小陷胸汤、瓜蒌薤白半夏汤中均用之，张氏认为瓜蒌“但用其仁，开胸降胃之力较大，且善通大便”[3]。镇冲之药中张氏善用各种矿物质药，如代赭石、赤石脂、生龙骨、生牡蛎等，取其重镇之力以平冲降逆。张氏认为代赭石降逆之功最强，为降冲镇冲之主药，对其最为推崇，认为其降逆之功效远优于浙贝、瓜蒌、厚朴等药物，“而所用降胃之药若半夏、苏子、蒌仁、竹茹、浓朴、枳实诸品，亦用之等于不用也”[4]，代赭石降逆气而不伤肠胃，张氏遵徐灵胎赭石不可煅用之说，认为醋焠炮制后则药效减弱，生用则药效显著；张氏认为赤石脂平冲降逆之功与代赭石类似，但赤石脂性偏收涩，用于大便不实或兼泄痢者更为适宜；张氏喜用龙骨、牡蛎，多为生用，若取其一时收涩之功则煅用，龙骨、牡蛎质沉而性降，亦可平冲降逆。
2重视疏肝平肝
脾胃属土，肝属木，木本克土，又肝为五脏之贼，更易犯土，肝气横逆，侵脾则泄，犯胃则呕。张氏认为肝为刚脏，将军之官，内藏相火，疏肝之药当用缓和之品，若疏肝之药过于温燥，则易激发肝的反动之性，使肝气更逆更郁，故张氏临床中较少使用香附、柴胡等药，即使应用其用量亦较小。张氏认为疏肝首推生麦芽、茵陈、桂枝，泻肝首推白芍、龙胆草、青黛、川楝子。生麦芽为疏肝妙品，又能入脾胃消食化积，张氏于各种肝气不舒证中常常使用，书中云：“麦芽与肝通气相求，故善舒之”[5]；张氏认为茵陈为青蒿之嫩苗，秉少阳初升之气，又性凉，善于疏肝而泄肝热，如镇肝熄风汤方中用茵陈以疏肝泄热；张氏认为桂枝一药具升降二性，为疏肝要药，仲景以桂枝加桂汤治疗冲气上冲之奔豚气，可知桂枝降逆气的功效，桂枝辛甘，辛属金，善治肝木之恣横，味甘则善和脾胃，恢复脾升胃降；白芍酸苦，性凉，酸入肝，能滋阴柔肝，苦而性凉能泄肝热，张氏一百余首自拟方中出现频次最高药物即为芍药[6]；若肝火炽盛，则用龙胆草、青黛以清肝热，张氏云“（龙胆草）其泄肝胆实热之力，数倍于芍药”，如镇逆汤治疗胆火上冲犯胃之呕吐，以龙胆草、青黛、白芍配半夏、赭石，肝胆火清，冲胃气降则呕止；川楝子又名金铃子，可疏肝行气泄热，书中云“（川楝子）并治胃脘作痛，木能疏土也”[7]，河间有金铃子散治疗肝郁气滞之胁痛，即取其疏肝泄热之功，张氏立方金铃泻肝汤，亦以川楝子为君，治疗肝火炽盛之证。
3重视健脾助运
张氏十分重视脾胃功能，尤其是脾的运化，书中云“何曾见多饮多食而病痨瘵者哉”[8]、“饮食逐渐加多则愈”，实则与古人所云“有胃气则生”内涵相似。健脾益气多用白术、茯苓、党参、山药、芡实等药，助运化则常用鸡内金、神曲等药。如张氏在资生汤方后云：“方中唯山药、白术、鸡内金三味为不可挪移之品”[9]，白术、山药健脾，鸡内金助运化，脾气健而能运，则后天得养，诸病可治。张氏认为白术色微黄，土气最厚，为健脾气之要药，以浙江于潜之白术为优，书中载有一患者病泄泻半年，诸药无效，以炒白术、枣肉制饼服一月而愈；茯苓、党参亦为书中常用健脾益气之药，茯苓健脾渗湿而安神，党参则益气之力较强；张氏善用山药，前人之说皆认为山药力薄，难堪重任，一般起辅助作用，而张氏则在实践中发现山药药效卓越，绝非前人所言“不堪重任”，尤其是泄泻病的治疗中，单味山药即疗效优异，治疗泄泻病诸方如扶中汤、一味薯蓣粥、薯蓣鸡子黄粥、薯蓣苜粥等均应用山药，但山药用量应较大，其补虚之功亦颇强，且山药为平常食物，即使大量服用，也无副作用；芡实可健脾，又善敛肾，张氏认为人体“肾-冲-胃”为一轴，若肾虚则冲气不得下降，敛肾则冲气亦敛，冲气不逆则胃气得降，芡实健脾则善治泄泻，敛肾气则有助于冲气、胃气下降；张氏认为鸡内金为鸡的脾胃，鸡常吞入金石瓷铁而皆可消化，故鸡内金善助脾胃之运化，全书中凡胃纳不佳或欲开胃进食均处方以鸡内金，张氏亦指出鸡内金助运化，泄泻则不宜使用；神曲、麦芽亦为张氏常用助运之药，可配合鸡内金使用。
4善用收涩护膜之药
张氏十分重视收涩药在脾胃病中的应用，收涩之药有助于脾胃虚弱之久泻久利，其中部分药物更有护膜之功，如泄泻、久痢、吐血等病的治疗中常配伍收涩之药。张氏认为吐血病中有部分患者的血络损伤，血管易破损，创立了以收涩护膜药为主的补络补管汤。张氏常用收涩药如赤石脂、石榴皮、诃子、秦皮等，用生地榆、赤石脂固护脂膜。赤石脂重镇降逆可降冲胃之逆气，性收涩又固肠胃之膜，固护胃之脂膜则可治吐血，收涩固护肠中脂膜则可治疗泄泻、久痢（张氏称之为肠溃疡），书中云：“（赤石脂）性善保护肠胃之膜，而又有生肌之效，使胃膜因伤出血者可速愈”[10]；石榴皮味酸而性收涩，善治泄泻、痢疾等诸症，适合以虚为主的各种滑脱不禁之症，张氏云“最喜用酸石榴”，其曾用石榴皮治疗各种泄泻、痢疾、咳嗽、霍乱吐泻等病，疗效卓越；张氏取法民间验方（生地榆、大黄治疗水火烫伤），认为地榆性收敛，又善生肌，可助胃肠脂膜的修复生长，尤其善于治疗久痢，朱良春[11]在张氏的启发下，用赤石脂治疗各种胃病，认为生地榆固护肠中脂膜亦可固护胃中脂膜。
5 总结
张氏治疗脾胃病重视脾胃病的发病的基本病机与人体的生理特点，用药亦针对病机而设。胃气不降为基本病机，而胃气不降多因为冲气上逆、肝气郁结、脾胃虚弱。故张氏以半夏、竹茹、代赭石为降胃镇冲的核心药物，以麦芽、茵陈、川楝子、龙胆草为疏肝泄肝主药，以党参、白术、山药健脾，以收涩护膜之药以治标。张氏宝贵的临床经验值得我们进一步学习与发掘。
参考文献
[1]张锡纯.医学衷中参西录[M].河北科学技术出版社,2017:63-64.
[2]张锡纯.医学衷中参西录[M].石家庄.河北科学技术出版社,2017:102.
[3]张锡纯.医学衷中参西录[M].石家庄.河北科学技术出版社,2017:391.
[4]张锡纯.医学衷中参西录[M].石家庄.河北科学技术出版社,2017:557.
[5]张锡纯.医学衷中参西录[M].石家庄.河北科学技术出版社,2017:404.
[6]穆超超,赵志恒,崔俊波.基于数据支持度和相似度挖掘《医学衷中参西录》药物的使用规律[J].中国中医基础医学杂志,2018,24(09):1295-1298.
[7]张锡纯.医学衷中参西录[M].石家庄.河北科学技术出版社,2017:411.
[8]张锡纯.医学衷中参西录[M].石家庄.河北科学技术出版社,2017:17.
[9]张锡纯.医学衷中参西录[M].石家庄.河北科学技术出版社,2017:18.
[10]张锡纯.医学衷中参西录[M].石家庄.河北科学技术出版社,2017:676.
[11]朱步先.朱良春用药经验集[M].长沙.湖南科学技术出版社,2007:167-168.
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