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摘要：膀胱内前列腺突出度（IPP）现已被做为BPH进展的危险因素指标，然而前列腺增生在膀胱内突出程度在泌尿外科临床诊断、病情进展及治疗效果预测方面有重要临床意义。本文在其预测膀胱出口梗阻、膀胱逼尿肌功能、急性尿潴留、膀胱残尿量、留置导尿管后拔管失败及治疗效果等方面作详细综述。
关键词：前列腺增生；膀胱内前列腺突出度；膀胱出口梗阻；急性尿潴留；治疗效果
本文引用格式：高官,陈国俊.前列腺增生在膀胱内突出程度的临床意义[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(99):68-69.
0引言
良性前列腺增生(Benign prostatic hyperplasia,BPH)是引起中老年男性排尿障碍最为常见的一种良性疾病[1]。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大(Benign prostatic enlargement,BPE)尿动力学上的膀胱出口梗阻(Bladder oudet obstruction,BOO)和以下尿路症状(Lower urinary tract symptoms,LUTS)为主的临床症状。膀胱内前列腺突出度(introvesical protrusion of the prostate,IPP)做为一种非侵入性检查指标，可以为临床BPH诊断及治疗提供指导意义。
1IPP的诊断及程度的划分
目前诊断IPP的主要手段有：经腹部超声、经直肠超声和前列腺MRI等。由于经腹部超声便捷、快速、经济等诸多原因，目前对于IPP的测定较多采用此方法测量：在膀胱容量150~250mL下，应用电子尺在正中矢状平面上测量前列腺突入膀胱顶点到膀胱颈的垂直距离即为IPP长度。Chia等[2]将前列腺增生在膀胱内突出程度分为三级，Ⅰ级(IPP<5mm)、Ⅱ级(IPP≤10mm)和Ⅲ级(IPP>10mm)。Keqin等[3]将IPP程度分为2组，显著IPP组(大于10mm)和无显着性IPP组(10mm以下)。目前IPP程度划分较多采用前者。
2IPP对BPH诊断意义
IPP对于前列腺增生诊断有较高准确率。Luo等[4]共研究77名（年龄35岁至80岁），经过初步IPSS及QOL评分后行经腹部超声测量IPP并分级及测定最大尿流率（Qmax）诊断PA，后行膀胱软镜进一步明确诊断。其研究发现IPP诊断PA的特异性最高(100.0%)。然而，由于没有IPP的患者也可能患有PA，因此有必要将IPP与Qmax相结合以确保高效率。当IPP与Qmax参数<20.0mL/s相结合时，敏感性为95.9%，阳性预测值为98.6%。这样使疾病不会被忽略，从而做到早期诊断和治疗这些患者。这对于具有显著的BOO和最小症状的患者尤其重要，因为这些PA患者通常有慢性尿潴留和肾损害。更重的是，高特异性可以确保没有这种疾病的病人不会接受不必要的有创检查，如膀胱尿道镜检查和尿动力学等，以及不必要的药物治疗，如5-α还原酶抑制剂。Luo等[4]认为目前良性前列腺增生(BPH)在世界范围内很常见，但其定义仍存在争议，其更倾向于定义为前列腺腺(prostate adenoma PA),在McNeal关于BPH病理的经典论文中，BPH的组织学被描述为良性结节性增生。而且在《前列腺诊断病理学》中提到从病理学角度判断BPH的形态学标准是指前列腺质量增加（大于20g）或容积增大（大于20mL）。大体呈结节状增大,镜下有腺体或间质增生性结节形成。
3IPP程度对BOO及膀胱逼尿肌功能预测
BPH是老年男性最常见的疾病之一。其基本特点是BOO和继发性膀胱功能障碍。到目前为止，压力-流率测定（pressure-flflow study PFS）仍是唯一客观的评估方法。PFS的主要缺点是需要进行尿道置管术，这会导致排尿时部分梗阻，并可能导致感染等其他并发症，且费用相对较高。现在尿道阻力用BOO指数(BOOI)定量，公式：BOOI=PdetQmax-2Qmax，当BOOI大于40时，定义膀胱出口梗阻[5]。为避免这些缺点，研制一种无创诊断BOO的方法已成为许多专家的目标。Keqin等[3]对206例首次就诊的BPH患者进行回顾性分析。发现IPP的ROC曲线下面积为0.858(95%可信区间0.809-0.908)，当IPP的最佳临界值为8.5mm时，敏感性为75.0%，特异性为82.6%。Abdel[6]等研究发现IPP的ROC曲线的面积为0.885（95%CI 0.806-0.963），阈值位于8mm时对于诊断BOO灵敏度为80%，特异性为80%。我国朱鹤等[7]认为把IPP=10 mm作为临界点，BOO的诊断率可以从IPP<10 mm时的61.1%(11/18)，提高为IPP≥10 mm时的91.3%(21/23)，且差异有统计学意义。IPP导致BOO原因与前列腺侧叶和（或）中叶，形成异常的解剖形态，导致膀胱出口“球—瓣”样梗阻，膀胱颈抬高，后尿道长度和尿道阻力增加，膀胱颈漏斗效应和膀胱排尿收缩时的活性降低，代偿的膀胱收缩反而会引起尿道内口封闭有关，出现BOO及膀胱逼尿肌功能失代偿可能[8]。
此外Keqin等[3]研究发现膀胱小梁的发生率IPP显著组高于不显著组(23.1%对11.7%；P<0.05)。而且在IPP显著组中（IPP>10mm），IPP为35 mm或以上的患者中，出现膀胱小梁的患者所占百分比为72.2%（13/18）。同时组中71.4%(20/28)的患者表现为膀胱过度活动、低膀胱顺应性。故IPP较高的患者出现膀胱逼尿肌损害可能较大。IPP为35毫米或更大，逼尿肌损伤越严重。IPP程度较大，膀胱出口梗阻较重，同排尿时膀胱逼尿肌压力较高，出现缺血肥厚、纤维化、去神经等结构功能及神经支配的变化也加重，膀胱逼尿肌过度代偿，病理上进展为膀胱逼尿肌变薄萎缩、变性、纤维化样等改变，不可逆地导致膀胱壁纤维化，出现小梁和憩室，尿动力学表现为：进一步的逼尿肌压力升高及膀胱顺应性下降，但过一定阈值则出现反转，膀胱逼尿肌完全失代偿，膀胱病理性纤维样化进一步加重，尿动力学直接体现为逼尿肌无力和高顺应膀胱[8]。
4IPP程度对急性尿潴留及残尿量预测
急性尿潴留（AUR）被认为是BPH最严重的并发症之一。IPP是PBH患者发生AUR预测的较好指标。Keqin等[3]研究发现显著IPP组（IPP大于10mm）急性尿潴留发生率为33.3%，非显著IPP组（IPP小于10mm）为18.0%，差异有显着性(P<0.05)。故其认为随着突出程度的增加，AUR逐渐升高。此外在6个月的随访中，有13名患者再次出现AUR，其中9例为显著IPP组，4例为无显著IPP组。显著IPP组AUR复发率明显高于无显著IPP组(64.3%比23.5%；P<0.05)。Abdel等[6]人发现50位AUR患者中有45位（90%）的IPP阈值>8mm，我国葛晖等[9]人将97例前列腺增生患者，按照发生急性尿潴留的次数分为A组（0次，54例）、B组（1-2次，36例）、C组（>2次，7例）3个组别。比较3组间IPP（经腹B超测量）值结果：A组IPP值为（5.61±4.30）mm，95%可信区间（CI）为4.44-6.79mm；B组IPP值为（17.69±6.00）mm，95%可信区间为15.66-19.73mm；C组IPP值为（30.71±12.84）mm，95%可信区间为18.84~42.59mm。3组IPP值的比较结果显示任意两个组的差别均有显著性（P<0.05）。其认为IPP值>7mm的患者易发作AUR，且认为IPP值>20mm的患者拔出导尿管后再发AUR的风险将会增加。滕学东等[10]人在研究证实，膀胱内残余尿量与前列腺突入膀胱内范围有直接关系。梁多等[11]也证实IPP程度和尿潴留程度呈现正相关。
IPP在预测TWOC方面仍是较好的指标。Rieken等[12]根据筛选的28篇符合条件的文献，得出IPP对留置导尿管后拔管失败（TWOC）有预测作用结论，IPP>10mm组TWOC成功率约为80%。
5IPP程度对a1受体阻滞剂治疗效果预测
目前治疗BPH的主要药物是a1受体阻滞剂和5a还原酶抑制剂，临床开展了针对IPP对上述药物治疗效果的影响问题的研究得出的结果：IPP级别越高，药物效果越差。Matsukawa等[13]在研究103例用西洛多辛治疗BPH患者(平均年龄为69.2岁，平均前列腺体积为46.8 mL)。有39例（37.9%）患者的IPSS改善不足，而38例（36.9%）的IPSS改善显著。此外，有36名（35.0%）患者的BOOI（BOOI-PR）改善不足；BOOI-GR组中有34名（33.0%）（BOOI改善了50%或更高）。关于两组根据IPSS改善而进行的预处理因素的单变量比较，分析得出IPP是与IPSS和BOO改善相关的唯一因素结论。IPP可被认为是西洛多辛治疗男性主观症状和膀胱出口梗阻伴有前列腺增生的下尿路症状的治疗反应的有用预测指标，对于IPP较长的患者（截止值为11 mm），其对IPSS和BOO的治疗效果均下降。IPP被证明不仅可用于预测a1受体阻滞剂对主观症状的治疗效果，而且可用于预测BOO。
Cumpanas等[14]把前列腺增生患者按IPP型分成≤10ｍｍ和>10mm两组，给予口服盐酸坦索罗辛0.4mg/d，随访３个月，两组IPSS下降（39.99%vs29.7%）、Qmax增大（1.59vs2.74mL/s，P<0.05）均改善，但IPP>10mm组的药物疗效较差。Kalkanli等[15]对49例给予口服盐酸坦索罗辛的BPH患者行超声检测前列腺解剖和血流测量的改变，结合IPSS、PSA来评估疗效，结果表明IPP值影响药物治疗效果，值越高，α受体阻滞剂的治疗效果相对越低。
6IPP程度对手术治疗效果影响
IPP可以做为预测TURP术后疗效指标，赖炳旺等[16]对60例有适应症BPH患者，行经腹超声测量IPP，根据IPP程度将患者分为２组：IPP<10 mm组；IPP≥10 mm组，比较两组患者术后国际前列腺症状评分（IPPS）、最大尿流率(Qmax)和排尿后残余尿量(PVR)的改善情况。结果手术治疗3月后，测定两组病人IPSS和PVR，均有改善，差异有统计学意义(P<0.05)，IPP≥10 mm组各项疗效指标改善更明显。李云等[17]研究接受手术治疗的100例良性前列腺增生患者，根据IPP分为A组（IPP>5 mm）和B组（IPP<5 mm），发现B组患者术后最大尿流率略高于A组，且术后并发症较少。李励献等[18]回顾性分析BPH患者共207例。根据IPP程度分为两组：IPP显著组(IPP≥5 mm，n=96)和IPP不显著组(IPP<5mm，n=111)。研究IPSS、QOL、最大尿流率、膀胱残余尿等参数的术前术后变化。研究证实膀胱内前列腺突出程度（IPP）显著者是一个预测TURP术后疗效的独立危险因素。Lee等[19]认为IPP级别愈高，TURP术后改善愈明显。其根据IPP程度将患者分为IPP≥5 mm组74例、IPP<5 mm组103例，分析手术前后IPSS、生活质量评分、Qmax、残余尿量变化，结果发现IPP程度可影响BPH患者Qmax和残余尿量，IPP≥5 mm的BPH患者TURP术后IPSS下降、生活质量评分提高更明显，而残余尿量减少和Qmax则两组间无明显差异。杨立杰等[20]研究膀内前列腺突出度Ⅲ级前列腺增生患者的62例，根据患者意愿的分组方法分为药物对照组(非那雄胺片+盐酸坦洛新缓释胶囊)31例，手术治疗组(经尿道前列腺电切手术组)31例，两组患者在初诊时对患者的膀胱内前列腺突出度(IPP)、前列腺体积、残余尿量、最大尿流率、尿动力学检查最大尿流率时逼尿肌压力、前列腺体积、IPSS评分进行评估，以及对治疗组术后半年的前列腺体积、残余尿量、最大尿流率、药物对照组服药1年后的上述指标进行比较。治疗后手术治疗组和药物对照组相比，患者的膀胱内前列腺突出度(IPP)、前列腺体积、残余尿量、最大尿流率、IPSS评分，治疗组的改善程度明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。故得出结论膀胱内前列腺突出度Ⅲ级前列腺增生患者应该及时行外科手术治疗，从而患者可能更快的缓解症状，减缓疾病的进展。
7讨论
良性前列腺增生是其发病率随年龄增长呈逐年上升趋势，60岁以上的老年男性约50%被诊断为良性前列腺增生，而年龄到了85岁时，则约90%的老年男性表现出BPH的相应临床症状[21]。故IPP能够使我们早发现、早诊断BPH后给予及时治疗改善症状同时以延缓甚至避免相关并发症的出现，患者能够得到更大获益。前列腺增生在膀胱内突出程度在预测膀胱出口梗阻、膀胱逼尿肌功能、急性尿潴留、膀胱残尿量、留置导尿管后拔管失败等方面有较好作用，这在临床的治疗中有指导作用，而且在不同治疗方案效果预测有重要作用。
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