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摘要：便秘是便秘在中医有“脾约”“大便难”等称谓，是指大肠传导功能失常，导致大便秘结，排便周期延长；或周期不长，但粪质干结，排便艰涩；或便质不硬，虽有便意，但便出不畅的病证。属于临床常见病，临床多以口服泻剂治疗，但长期使用泻剂副作用大，且后期疗效不佳。中医在便秘的诊治中有其独特优势。中医八纲辨证之一的寒证在便秘的临床辨证中越来越多见，辨证基础上使用温热类药物治疗便秘可取得满意疗效，本文对便秘中属寒证之病症的病因病机及诊断治疗方面进行理论探讨，以飨同道。
关键词：便秘；寒证；中医理论
本文引用格式：黄欣.关于寒证便秘的中医理论探讨[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(100):149-150.
0引言
便秘在中医有“脾约”“大便难”等称谓，是指大肠传导功能失常，导致大便秘结，排便周期延长；或周期不长，但粪质干结，排便艰涩；或便质不硬，虽有便意，但便出不畅的病证[1]。西医学中的功能性便秘，如：肠易激综合征、直肠及肛门疾病所致之便秘，药物性便秘，内分泌及代谢性疾病所致的便秘等都属本病范畴。中医在便秘的治疗中形成了较为完整的辩证体系，寒证属中医八纲辨证之一，是疾病的本质属于寒性的证候。临床上可见便秘属寒证者不在少数，探讨寒证的病因病机及诊疗在便秘的治疗中具有重要意义。
1寒证便秘的病因病机
寒证，是疾病的本质属于寒性的证候。可以由感受寒邪而致，也可以由机体自身阳虚阴盛而致。如感受寒邪，有侵犯肌表者为表寒，有直中内脏者为里寒。内寒的成因有寒邪入侵者，有自身阳虚者，故又有实寒、虚寒之分。按阳气受损程度，有实寒与虚寒之分，因外来寒邪、过食生冷、劳欲久病等导致阳气受损，阳气被遏，或阳气耗伤，不能布达、温煦周身，均可导致寒证。早在《黄帝内经》就强调了人体阳气的作用：《素问·生气通天论》中说“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”。火神派郑钦安指出：“人身所恃以立命者，其惟此阳气乎。…‘阳者阴之根也，阳气充足，则阴气全消”。可见阳气是人赖以生存之根本，且维持人的正常生命活动，阳气充足，运转如常则百病不生。阴阳关系中，阴无阳则停滞不行，属阴之有形物质依赖阳气的推动。如《素问·调经论》云:“血气者，……寒则泣不能流，温则消而去之”。
中医认为，便秘的发生，病位在大肠，由于大肠传导功能失常所致。《素问·灵兰秘典论》云：“大肠者，传导之官，变化出焉”。所谓“变化”就是指小肠下传的食物残渣经大肠接受，吸收其中多余的水液，变为粪便，再通过大肠之气的运动，排出体外。大肠传导失职可引起便秘，而阳气的推动作用对于大肠之传导是必不可少的，正如《傅山医学全集·大便闭结门》所云：“大肠者，传导之官也，有火则转输无碍，无火则幽阴之气闭塞，其输挽之途，如大溪巨壑，霜雪堆积，结成冰冻，坚厚而不可开，倘得太阳照临，则立时消化。”
不论是阴偏盛的实寒证还是阳偏衰的虚寒证，寒证所致便秘的病因病机在祖国医学中都是明确可考的。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治篇》日：“夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行……”此处便秘，属实寒证，为外来“风冷之邪”客于肠中所致，阳气为寒邪所困，腑气不得下通，故治法“当以温药服之”。《景岳全书·秘结》曰：“凡下焦阳虚，则阳气不行……则不能传送。而阴凝于下，此阳虚而阴结也。”指出人体阳气不足，则阳气推动之力亦不足，大肠传导无力，同时阳虚阴寒凝结于下，气血津液及食物糟粕停滞不行，乃成所谓“阴结”之便秘。为虚寒证之便秘。
2寒证便秘的分型探讨
2.1实寒便秘。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》书道：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”本证为寒邪于机滞互结于中下焦，胁下属厥阴，此处偏痛，可见有实邪阻于此，导致气机被郁，气郁而发热；加之其脉非滑数而为紧弦，弦为阴脉，可知阴邪结于阴位，紧脉提示身痛，乃因寒而痛；弦脉为实证之脉，亦因寒而实。所以须用下法去积滞之实邪，用温法解寒凝之因。此痛在胁下属厥阴，责之于肝，然肝肾同源，厥阴之寒凝，乃因少阴之寒而凝，故用附子、细辛这等辛散大热之品，温肝肾，通气血，加大黄泻下之力，合成温下之功。大黄本为苦寒之品，因重用附子、细辛而使其寒性去，通泻之功存。由此成为中医治疗寒结便秘的代表方剂。此方中附子不久煎，大黄不后下，诸药同煎约15分钟[2]，取其攻下寒结之用。
《金匮要略》中三物备急丸也是温下方剂之一，用于寒积腹痛之急证，较之大黄附子汤，其作用猛烈，方中巴豆性味辛热有大毒，非体质壮实者不可妄用。仲景认为“大黄佐姜、巴，以直攻其寒。世徒知有温补之法，而不知有温下之法，所以但讲寒虚，不议及寒实也”。
以上所言大黄附子汤乃至三物备急丸之应用都属实证范畴。但因素体阳虚之人，寒凝肠腑，因虚致实之大便秘结也可用温通之法，先解便秘之急，再徐徐进温阳益气之品，缓图脾肾双补之功。若病人症见畏寒肢冷、面色苍白、脉沉无力、腹胀痞满等症时，此为阳衰阴凝，阴寒之实邪滞留肠道，以半硫丸或加煎附子、干姜汤治疗。硫磺、附子温肾散寒、通阳以开便闭，干姜温脾阳助肾阳，半夏下气消痞散结[3]。
2.2虚寒便秘。虚寒便秘在临床上较之实寒便秘更为多见，许多患者因年老体衰，或他病继发等因素，而致阳气不足，更有长期滥用泻剂者，导致虚者更虚，阳气衰微，而致便秘。此类长期服用泻剂的便秘类型，多属中医“便秘”中“阳虚便秘”，即虚寒证之便秘范畴。虚阳虚便秘，其阳虚之病位主要责在脾肾二脏，阳虚则寒凝，加之阳气推动无力，则血瘀、痰湿、湿热等病理产物日积月累，阻碍肠道传导、影响魄门正常开合。
2.2.1脾肾阳虚导致便秘之病机：肾为先天之本，人一身阳气之根本在于肾阳，《医学正传》曰：“其四脉之于肾，犹枝叶之出于根也。”人体各脏腑功能活动是否运转如常，均有赖于肾阳的推动和激发，大肠之传导是否如常，亦同此理。
《杂病源流犀烛·大便秘结源流》：“大便秘结，肾病也”强调了肾在便秘病机中的重要性。且肾开窍在二阴，肾气发挥温煦推动作用，有助于肠中糟粕的传导。在《辨证录·大便秘结门》中陈士铎指出：“倘肾中无火，则大肠何以传化水谷哉”。肾阳亏虚，则阴寒内生，肠腑冷凝，推动无力，则大便艰涩。此外，肾阳虚则不能蒸气化津，以致水气凝结蓄积，津液不布，不能濡润大肠，则成为大便秘结之证。
脾胃为后天之本，脾阳得温则运化如常，临床上多见患者便秘初期，不予重视，拖延病情，使疾病由实转虚，若久病脾阳衰微，清阳不振，中阳失展，则内生阴寒，寒凝阴结，则大便不畅。或前期未能正确治疗，多用寒凉泻下之品解一时之快，如番泻叶、芦荟、芒硝、大黄等，损伤中阳，脾虚则运化失司，且脾主肌肉，脾阳虚则胃肠道动力不足，糟粕内停；古代医家认为苦寒泻剂日久，势必损伤中阳，脾胃枢纽转运乏力，致使肠动力不足，蠕动减慢。《内经》中已经认识到便秘与脾胃受寒有关，如《素问·厥论篇》曰：“太阴之厥，则腹满膑胀，后不利。”
2.2.2脾肾阳虚便秘之诊治：肾与脾，一为先天之本，一为后天之本，脾阳根于肾阳，二者生理上相互资助，病理上相互波及。肾阳虚则无以温脾阳，“火不暖土”，脾阳亦虚；脾阳虚则无以温养先天之肾阳。临床上二者往往并见，故温补脾肾之法在便秘治疗中疗效颇佳，代表方剂有附子理中汤、济川煎等。临床可根据脾肾阳虚侧重不同酌情加减相应方药。在排便不畅，或无便意，面色晄白，畏寒肢冷，乏力懒动，舌淡苔白，脉沉细无力等诸多阳虚便秘症状的基础上，腹部冷痛、纳呆食少、面色萎黄则侧重于脾阳虚，腰膝酸冷，小便清长则侧重于肾阳虚。
肾阳虚真火不足，治以温阳补火，阳得补则攻下之力倍增，常用附子、肉桂、肉苁蓉等温补肾阳、助燃命门之火，脾阳虚中枢失运，治以白术、干姜、炙甘草等药温运脾土，此外可随证加减。加入黄芪、党参等补气之药，以助气化火，火旺则阴翳自消；当归、白芍补血同时活血，当归重用亦可润肠通便；牛膝补肝肾，且引药下行；枳壳、青皮、陈皮破气除满，消积化痰，为肠道扫清障碍；薤白、半夏辛开助阳[5]。泽泻通利小便，肾浊由此得泻；稍加升麻以升清阳，清阳升则浊阴随之而降。“善补阳者必于阴中求阳，阳得阴助而生化无穷”，临床运用时，多补养精血、润肠通便药物同用，故加熟地黄、玉竹养阴润燥，增强通便功效[6]。便秘日久，糟粕积聚，浊气充斥体内，加入芳香化浊之草果、砂仁，一则醒脾开胃，对于便秘兼有纳差食少的患者，饮食入则脾胃化生气血有源；二则避秽化浊，久病污浊之气去而清气生。
3总结
近年来，便秘属寒证，尤其是虚寒性的便秘在临床中越来越多见，特别是泻剂的滥用使得人体阳气损之又损，且便秘病多发于阳虚体弱的老年患者，滥用泻剂更无异于雪上加霜。祖国医学中温补脾肾、开阳通秘等思想对于寒证便秘的诊治具有强大的理论指导作用。临床上不仅需要将温补之法运用纯熟，且应重视攻下寒结之法对于某些阴寒凝滞之便秘患者的治疗意义，而不能因巴豆等药物药性峻猛便望而生畏，弃之不用。进一步探讨寒证便秘的理法方药，灵活运用辨证思维治疗寒证便秘，充分发挥祖国医学的特色优势，是值得继续深入研究的课题。
参考文献
[1] 朱星,王明强.浅谈金元四大家论便秘[J].中医学报,2012,27(6):695-696.
[2]王付.学用大黄附子汤的探索与实践[J].中国实验方剂学杂志,2011,17(21):308.
[3]王媛,李崇超.李东垣辨证治疗便秘思想研究[J].江西中医药大学学报,2017,29(6):2.
[4]杨勇,丁曙晴,丁义江.阳虚便秘诊治策略[J].辽宁中医药大学学报,2012,14(10):74.
[5]张淼,刘华生,高丽娟.温针灸联合穴位敷贴治疗阳虚便秘的临床疗效研究[J].针灸临床杂志,2015,34(5):29-31.
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