SCI论文（www.lunwensci.com）:
摘要：股骨头骨折在临床上少见，其主要为交通事故所致的高能暴力损伤，受伤人群以青壮年为主，且常伴有髋关节后脱位或髋臼骨折。对于不同类型的骨折需选择不同的治疗方式，主要包括保守治疗、手术切开复位内固定术、骨折块切除术及关节置换术等。目前关于股骨头骨折治疗及预后的文献报道尚不充分，在骨折手术方式，手术入路等方面仍有较大争议。由于其特殊的解剖结构及以高能暴力损伤为主的受伤机制，若处理不当，股骨头骨折后期容易出现创伤性关节炎以及股骨头坏死等严重并发症，造成髋关节功能障碍或永久性残疾，预后较差。
关键词：股骨头；股骨头骨折；Pipkin骨折；治疗；综述文献
本文引用格式：钟鸿志,梁凯路.股骨头骨折分型诊疗策略及进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(100):79-81+92.
Current Diagnosis and Treatment of Femoral Head Fracture
ZHONG Hong-zhi,LIANG Kai-lu*
(Department of Orthopaedics,Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing)
ABSTRACT：The femoral head fractureis are uncommon in clinic practice.Accompanied by dislocation of the hip joint or acetabular fracture,It is a high-energy injury caused by traffic accident and its majority of the injured were young adults.The treatment of this special fracture includes conservative treatment and open reduction and internal fixation,fragmentectomy and arthroplastyetc and for each different types of fractures,different treatment methods should be chosen.However,because of its relatively rare clinical incidence,the current literature on the treatment and prognosis of femoral head fracture is still inadequate and controversies exist in the surgical methods and its approaches.On account of its special anatomical structure and injury mechanism,if handled improperly,severe complications such as traumatic arthritis and femoral head necrosis are prone to occur,which may lead to hip dysfunction or permanent disability.
KEY WORDS：Fmoral head;Facture of femoral head;Pipkin fracture;Teatment;Review Literature
0引言
股骨头骨折多由高能量损伤所致，常合并腹部、泌尿系或其他部位损伤。Birkett等[1]于1869年发现并报告了首例股骨头骨折合并髋关节脱位的病例。近十多年来，随着重工业及交通业的不断发展，高能暴力损伤逐年增多，这种骨折的发生率也明显增加[2]。因其临床上相对少见，目前关于股骨头骨折治疗及预后的文献报道尚不充分，在骨折手术方式及手术入路等方面仍有较大争议，现对股骨头骨折的诊断及治疗概述如下。
1股骨头区域解剖特点、创伤机制及流行病学特点
股骨头骨折过去的发生率约为每年百万分之二，但是随着高速度交通事故的发生增加，这种骨折的发生率明显增加[3]。Giannoudis等[4]于2009年报告的1 082例髋部脱位和骨折一脱位病例中，11.7％合并股骨头骨折。髋关节的稳定的骨性解剖及其周围众多强大的支撑韧带使其成为人体全身最稳定的关节，实验报道需要至少40-60kg的轴向暴力才可能导致其脱位[5]。股骨头的血液供应主要来自旋股内、外侧动脉，股骨干滋养动脉及股骨头圆韧带内的圆韧带动脉（又称“小凹动脉”）[6]，股骨头骨折伴髋关节脱位或在进行股骨头骨折内固定手术时容易损伤上述血管导致股骨头坏死的发生。高能交通事故导致的“仪表盘损伤”是股骨头骨折最常见的损伤机制，骨折块的大小及创伤严重程度取决于受伤瞬间髋关节的位置及不同性质外力。
2股骨头骨折的分型
股骨头骨折分型对指导临床治疗及判断预后结果至关重要。目前临床上常见的分型方法包括：pipkin分型、Brumback分型及Yoon改良分型等，其中又以Pipkin分型应用最为广泛。
1957年，Pipkin等[7]根据骨折线与股骨头中央凹的位置，以及有无股骨颈骨折和髋臼骨折，将股骨头骨折分为4型。Yu[8]报道了股骨头的Pipkin分型可以有效帮助术前准备并较好预测患者预后情况，但Pipkin分型未考虑到股骨头骨折伴髋关节前脱位和中心脱位的情况及股骨头压缩骨折，仍有其不足之处。2001年Yoon等[9]基于Pipkin分型理论基础提出改良分型，虽然有文献报道[10]其分型更具临床指导意义，但其临床应用目前尚未普及。Brumback分型[11]主要以髋关节脱位为前提，其最大的特点是考虑了髋关节脱位的方向和股骨头压缩骨折，弥补了Pipkin分型的不足。但由于该分型繁复，目前更适合用于临床研究中使用[12]。
3股骨头骨折的治疗
详尽的病史及系统的体格检查有助于早期诊断股骨头骨折及其他并发损伤。下肢的缩短、屈曲及内旋畸形，伴髋部皮肤擦伤或瘀斑通常高度提示髋关节骨折伴脱位的发生[2]。股骨头骨折属于关节内骨折，多数观点[13，14]认为及早的骨折解剖复位及坚强内固定可有效减少股骨头坏死及创伤性关节炎的发生。如患者一般情况允许，需尽早闭合复位，患肢牵引，以减少股骨头坏死的发生[15]。股骨头骨折合并髋关节脱位时容易损伤股骨头血供而造成股骨头缺血性坏死。Chen等[16]通过研究表明旋股后动脉在受伤过程中受压、扭转、痉挛，但不一定发生断裂，所以早期解除血管危象有利于恢复股骨头血供。难复性髋关节骨折脱位虽然临床罕见，但也必须引起足够重视以避免反复复位引起的医源性损伤[17]。
保守治疗其主要适应症为经复位后骨折无移位或移位<2 mm的I型或部分II型Pipkin骨折股骨头骨折。II型骨折由于股骨头圆韧带牵拉而骨折移位较明显，但复位后若髋关节稳定，也可选择保守治疗[18，19]。保守治疗的病人由于活动受限会增加下肢深静脉血栓形成，肺炎等风险。此外，由住院时间延长带来的额外经济负担也是目前问题之一[20]。Tripathy等[21]通过RCT试验纳入16例pipkin I型病人，分析得出手术切组虽伴有较高的异位骨化风险，但其髋关节Epstein评分及Merle d’Aubigne and Postel功能评分明显高于非手术组，建议手术治疗获得更好的下肢功能。
针对难以复位或复位后仍有明显移位的Pipkin I型或II型骨折建议手术治疗，但手术方式采取骨折块切除或固定仍有较大争议[13，19，22]。Marchetti等人[12]回顾性研究33例股骨头骨折发现二者预后无明显区别，Stannard等人[23]也报道切除与固定预后相似，Holmes等人[24]通过生物力学研究发现手术切除1/3以下大小的骨折块，对髋关节负重方式及功能影响较小，不会导致长期的临床不良反应。然而最近研究显示[10]，手术直接摘除小于1 cm切难以有效固定的骨折块对髋关节功能无明显影响，但骨折块过大影响关节面平整性，早期对骨折块进行复位固定更有利于髋关节功能的恢复。对于PipkinⅡ型骨折，Oransky等[25]认为骨块摘除可能引起负重关节面的较大缺损，当切除面积达到股骨头负重面1/4时，股骨头内部骨小梁重塑甚至弯曲断裂而导致股骨头坏死的发生，因此建议手术固定骨折块治疗此型骨折。
手术入路也是该型骨折主要争议之一。因为髋关节后脱位时股骨头骨折块多位于前方，所以前方Smith-Peterson入路主要对Pipkin I型和II型股骨头骨折显露较好，但同时破坏了髋关节前方结构完整性，有增加股骨头坏死的风险。Epstein等[22]认为股骨头后脱位时后方关节囊破坏，而前侧入路又破坏了股骨头前方残存的血供（旋股外侧动脉）及前方关节囊，从而增加后期股骨头缺血坏死的可能，因此主张此类型后方入路治疗此类型骨折。但近几年亦有文献报道[12，18，23]，应用前方入路手术时间更短，出血量更少且并不会加重股骨头坏死及创伤性关节炎等并发症，因此推荐使用前路治疗。Swiontkowski等[26]提出前侧入路可直视下复位并固定股骨头骨折从而缩短手术时间及术中出血量，操作性上优于后路，并在长期随访中发现髋关节功能预后与后路无显著差别，并不会造成股骨头缺血坏死风险增加，但对整个股骨头及后方髋臼骨折显露不足，不适用于Pipkin III型和IV型骨折。此外，多项研究报道[26，27]前方入路异位骨化的风险显著高于后方入路，可能与术中髂外侧缘髋外展肌的过度剥离有关剥离过多有关，因此术中应注意减少肌肉剥离，预防异位骨化的发生。
目前对于Pipkin III型的治疗趋向共识：年龄小于65岁，活动量较大且伤前髋关节功能正常的患者，由于其生存时间长，早期行全款关节置换术容易并发假体松动及多次返修等问题，目前多数学者主张行切开复位，关节腔清理，固定骨折块及股骨颈[4，25]。然而针对老年人活动量小的病人，因此型骨折对股骨头血供破坏大，容易发生股骨头坏死，可早期行髋关节置换术以获得更好的功能[9]。
PipkinIV型骨折并发髋臼骨折应行手术固定髋臼及骨折块，避免后期创伤性关节炎的发生[28]。由于其受伤机制主要由股骨头与髋臼后壁撞击引起髋臼后壁横行或T型骨折，通过后方Kocher-Langenbeck（K-L）入路不仅可以保护前方未受损的关节囊，还可同时修复后方关节囊及充分显露显露股骨头及髋臼后壁，对坐骨神经损伤者也方便探查。其缺点是股骨头骨折时骨折块通常位于股骨头的前方或前下方，即使极度内旋股骨，也难以显露、复位和固定骨折块，为此扩大手术视野势必增加关节囊损伤从而导致更高的股骨头坏死率[23]。Wang等[29]通过meta分析方法系统性比较前后两种手术入路得出，前路对骨折块的复位和固定有一定优势，且保护了后方外展的肌群，避免医源性坐骨神经损伤，但异位骨化风险高于后路且对髋臼后壁骨折显露及固定。后方入路虽可有效保护髋关节前方残余血供，探查坐骨神经，较好地处理后方骨折块，但也存在手术时间长，对后方结构的破坏较大，增加坐骨神经牵拉并发症等风险。
近年来兴起的Ganz入路可较好的解决上述矛盾，Ganz入路由Ganz等[30]于1997年首次提出，是指经大转子截骨，关节囊切开后髋关节前脱位暴露术区视野的入路，又称大转子翻转截骨入路（trochanteric flip osteotomy）或二腹肌截骨入路（digastric osteotomy）。该入路的主要优势在于最大程度保护了股骨头血供且可以提供近360股骨头及髋臼暴露。Trikha等[31]于2009年至2014年采用Ganz入路治疗Pipkin IV型骨折32例，平均随访33月，总体优良率达87.5%（28例）。Gavaskar等[32]通过一项前瞻性试验纳入26例采用Ganz入路治疗Pipkin I/II型骨折，平均随访36月，结果显示髋关节评分优良且无股骨头坏死发生。Masse等[33]报道了13例采用Ganz截骨入路治疗的股骨头骨折，其中11例随访疗效满意。此外，Ganz入路对股骨头的显露也更具优势，有学者将此入路称为股骨头骨折的万能入路。但此入路需对髋部复杂的解剖及生物力学有深刻的理解，存在一定的学习曲线，且容易造成医源性的选股内侧动脉损伤，临床应用仍存在争议。
4髋关节镜在治疗中的作用
随着微创理念的发展及关节镜技术的不断成熟，髋关节镜正越来越多的应用于诊断和治疗股骨髋臼撞击或外伤中游离体取出等微创手术领域。Park等[34]首次报道了应用髋关节镜治疗Pipkin I型骨折且治疗效果满意，Lansford等[35]也报道了相似结果。关节镜下治疗股骨头骨折具有有对患者创伤小，出血量少，允许早期关节活动，术后康复较快等优点[36]，但髋关节镜在股骨头骨折中的应用有限，其临床适应症仍需进一步探索及实践。
5预后及并发症
由于股骨头的特殊解剖结构及以高能暴力损伤为主的受伤机制，若处理不当，股骨头骨折后期容易各种严重并发症，甚至造成髋关节功能严重障碍或永久性残疾，预后较差。据文献报道，股骨头骨折的主要并发症包括股骨头缺血坏死，创伤性关节炎，异位骨化及坐骨神经损伤等。股骨头坏死可由创伤本身及医源性损伤等多方面的因素共同造成，Giannoudis等[4]报道Pipkin骨折并发股骨头坏死率高达11.9%，早期文献强调前路手术入路可能造成医源性的股骨头坏死[22]，但后续多项研究显示前路入路更具优势且并未增加股骨头坏死的发生[12，18，23，26]。Pipkin骨折为关节内骨折，创伤性关节炎的发生主要由负重区关节面复位不当所致，Mostafa等[37]报道股骨头骨折伴脱位创伤性关节炎发生率可高达70%，但有症状的关节炎较少。异位骨化是（HO）髋部骨折术后常见并发症之一，Giannoudis在一项系统性回顾中指出HO的总体发生率约16.8%。多项研究报道[26，27，29]前方入路异位骨化的风险显著高于后方入路，可能与术中髂外侧缘髋外展肌的过度剥离有关剥离过多有关，因此术中应注意减少肌肉剥离，预防异位骨化发生。
6总结及展望
股骨头骨折为关节内骨折，早期复位并采取合理的手术方式尽可能恢复关节面的平整性可减少并发症的发生。仅管对其临床认知不断加深，但由于其总体发病率较低，缺乏大样本长期随访结果，目前其治疗在多方面仍存在争议。我们认为在股骨头骨折手术时，应结合股骨头脱位方向、手术暴露和内固定等多方面因素选择手术入路，尽量减少复合入路，针对不同类型的骨折及患者类型制定个性化的治疗方案将有助于保护患者髋关节，提高患者满意度。
参考文献
[1]Birkett J.Description of a Dislocation of the Head of the Femur,complicated with its Fracture;with Remarks[J].Med Chir Trans,1869,52:133-8.
[2]Marecek G S,Scolaro J A,Routt M L.Femoral head fractures[J].JBJS Reviews,2015,3(11):
[3]Yoon T R,Chung J Y,Jung S T,et al.Malunion of femoral head fractures treated by partial ostectomy:Three case reports[J].Journal of Orthopaedic Trauma,2003,17(6):447-50.
[4] Giann o udis P V,Kont akis G,C hris t o fo rakis Z,et al.Management,complications and clinical results of femoral head fractures[J].Injury,2009,40(12):1245-51.
[5]Fairbairn K J,Mulligan M E,Murphey M D,et al.Gas bubbles in the hip joint on CT:an indication of recent dislocation[J].AJR Am J Roentgenol,1995,164(4):931-4.
[6]Lazaro L E,Klinger C E,Sculco P K,et al.The terminal branches of the medial femoral circumflex artery:the arterial supply of the femoral head[J].Bone Joint J,2015,97-b(9):1204-13.
[7]Pipkin G.Treatment of grade IV fracture-dislocation of the hip[J].Journal of Bone&Joint Surgery American Volume,1957,39-A(5):1027.
[8]Yu X,Pang Q J,Chen X J.Clinical results of femoral head fracture-dislocation treated according to the Pipkin classification[J].Pakistan Journal of Medical Sciences,2017,33(3):650-3.
[9]Yoon T R,Rowe S M,Chung J Y,et al.Clinical and radiographic outcome of femoral head fractures:30 patients followed for 3-10 years[J].Acta Orthop Scand,2001,72(4):348-53.
[10]Park K-S,Lee K-B,Na B-R,et al.Clinical and radiographic outcomes of femoral head fractures:excision vs.fixation of fragment in Pipkin type I:what is the optimal choice for femoral head fracture?[J].J Orthop Sci,2015,20(4):702-7.
[11]Brumback R J,Kenzora J E,Levitt L E,et al.Fractures of the femoral head[J].Hip,1987,181-206.
[12]Marchetti M E,Steinberg G G,Coumas J M.Intermediate-term experience of Pipkin fracture-dislocations of the hip[J].J Orthop Trauma,1996,10(7):455-61.
[13]Epstein H C,Wiss D A,Cozen L.Posterior fracture dislocation of the hip with fractures of the femoral head[J].Clin Orthop Relat Res,1985,(201):9-17.
[14]Hougaard K,Thomsen P B.Traumatic posterior fracture-dislocation of the hip with fracture of the femoral head or neck,or both[J].Journal of Bone and Joint Surgery-American Volume,1988,70A(2):233-9.
[15]Handschuh T,Grossstuck R,Hofmann G O.Operative treatment of femoral head fractures through an anterior minimally invasive incision[J].Z Orthop Unfall,2010,148(2):198-203.
[16]Chen Z,Lin B,Ding Z,et al.Treatment of Pipkin type I fracture of femoral head associated with posterior dislocation of the hip[J].Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi,2011,25(5):521-5.
[17]Mehta S,Routt M L C.Irreducible Fracture-Dislocations of the Femoral Head Without Posterior Wall Acetabular Fractures[J].J Orthop Trauma,2008,22(10):686-92.
[18]Swiontkowski M F,Thorpe M,Seiler J G,et al.Operative management of displaced femoral head fractures:case-matched comparison of anterior versus posterior approaches for Pipkin I and Pipkin II fractures[J].J Orthop Trauma,1992,6(4):437-42.
[19]Lang-Stevenson A,Getty C J M.The Pipkin fracture-dislocation of the hip[J].Injury,1987,18(4):264-9.
[20]Ross J R,Gardner M J.Femoral head fractures[J].Curr Rev Musculoskelet Med,2012,5(3):199-205.
[21]Tripathy S K,Sen R K,Goyal T.Conservative versus surgical management of Pipkin type I fractures associated with posterior dislocation of the hip:a randomised controlled trial[J].Int Orthop,2011,35(12):1907-8.
[22]Epstein H C.Posterior fracture-dislocations of the hip;long-term follow-up[J].J Bone Joint Surg Am,1974,56(6):1103-27.
[23]Stannard J P,Harris H W,Volgas D A,et al.Functional outcome of patients with femoral head fractures associated with hip dislocations[J].Clin Orthop Relat Res,2000,(377):44-56.
[24]Holmes,William J,Solberg,et al.Biomechanical consequences of excision of displaced Pipkin femoral head fractures[J].J Orthop Trauma,2000,14(14):149-50.
[25]Oransky M,Martinelli N,Sanzarello I,et al.Fractures of the femoral head:a long-term follow-up study[J].Musculoskelet Surg,2012,96(2):95-9.
[26]Droll K P,Broekhuyse H,O’Brien P.Fracture of the femoral head[J].J Am Acad Orthop Surg,2007,15(12):716-27.
[27]Guo J J,Tang N,Yang H L,et al.Impact of surgical approach on postoperative heterotopic ossification and avascular necrosis in femoral head fractures:a systematic review[J].Int Orthop,2010,34(3):319-22.
[28]Tornetta P,3rd.Displaced acetabular fractures:indications for operative and nonoperative management[J].J Am Acad Orthop Surg,2001,9(1):18-28.
[29]Wang C G,Li Y M,Zhang H F,et al.Anterior approach versus posterior approach for Pipkin I and II femoral head fractures:A systemic review and meta-analysis[J].International Journal of Surgery,2016,(27):176-81.
[30]Ganz K,Krugel N.Die Arteria circumflexa femoris medialis[D].Topographischer Verlauf,Anastomosen.Berne,Switzerland;university of berne,1997.
[31]Trikha V,Das S,Madegowda A,et al.Midterm results of trochanteric flip osteotomy technique for management of fractures around the hip[J].Hip Int,2018,28(2):148-55.
[32]Gavaskar A S,Tummala N C.Ganz Surgical Dislocation of the Hip Is a Safe Technique for Operative Treatment of Pipkin Fractures.Results of a Prospective Trial[J].J Orthop Trauma,2015,29(12):544-8.
[33]Masse A,Aprato A,Alluto C,et al.Surgical Hip Dislocation Is a Reliable Approach for Treatment of Femoral Head Fractures[J].Clin Orthop Relat Res,2015,473(12):3744-51.
[34]Park M S,Her I S,Cho H M,et al.Internal fixation o f femo ral h e a d fra c t ur e s(Pip kin I)u sin g hip a r t h r o s c opy[J].K n e e S ur g S p or t s Trau ma t ol Arthrosc,2014,22(4):898-901.
[35]Lansford T,Munns S W.Arthroscopic treatment of Pipkin type I femoral head fractures:a report of 2 cases[J].J Orthop Trauma,2012,26(7):e94-6.
[36]Ma t s ud a D K.A ra r e f rac t ur e,a n e ve n ra r e r treatment:the arthroscopic reduction and internal fixation of an isolated femoral head fracture[J].Arthroscopy,2009,25(4):408-12.
[37]Mostafa M F,El-Adl W,El-Sayed M A E.Operative treatment of displaced Pipkin type I and II femoral head fractures[J].Arch Orthop Trauma Surg,2014,134(5):637-44.
关注SCI论文创作发表，寻求SCI论文修改润色、SCI论文代发表等服务支撑，请锁定SCI论文网！ 文章出自SCI论文网转载请注明出处：https://www.lunwensci.com/yixuelunwen/26011.html
