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摘要：高氧急性肺损伤是心肺重症患者持续氧疗后的常见并发症。临床研究发现在慢阻肺、心肺康复、哮喘等疾病中持续吸入高氧可出现高氧急性肺损伤。临床医生尤其是重症医学科医生需要重点关注，以减少高氧急性肺损伤的发生。
关键词：高氧肺损伤；并发症；慢阻肺；心肺康复
本文引用格式：李怀东,李报春.高浓度氧疗致肺损伤临床研究概况[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(96):126-127.
引言
辅助供氧疗法（简称氧疗）是临床上救治严重心肺疾病患者的最主要治疗手段之一。但持续高浓度氧疗可使肺组织发生结构和功能改变，称为高氧急性肺损伤（hyperoxic acute lung injury,HALI）。早在1958年报道了第一例成人高氧肺损伤个案[1]，到二十世纪六十年代重症监护室（ICU）的出现，伴随机械通气和氧疗在临床中的普遍使用尤其是高压氧治疗时间的延长，医学界关注到许多成人和新生儿的高氧症及其肺损伤的病例[2,3]。在许多动物实验中观察到大多数各类实验动物在吸入氧浓度（FiO2）≥0.8的3-6天后会导致不可逆的肺损伤，继而呼吸衰竭死亡[4]。由于肺的解剖位置及具有较大的上皮细胞表面积，肺组织对外源性的氧化物吸入剂非常敏感。当长时间暴露在高浓度的氧气（高氧）环境下，容易导致HALI，主要病理特点为肺部的早期炎症反应和晚期纤维化改变[5]。临床观察发现HALI最常见早产儿，尤其是极低体重出生儿高浓度氧疗后的并发症。目前临床普遍存在常规过度氧疗，尤其在院前急救。过度氧疗不仅表现在剂量上而且表现在疾病的指征上[6]。高氧肺损伤的发生机制与活性氧（ROS）和细胞损伤[7]、细胞因子机制[8]、细胞坏死和细胞凋亡[9,10有关。机体暴露在高氧的致命压力临界值无确切数值，推断一般人的高氧致命压力在（1.1-1.2大气压）。当FiO2≤0.6时，HALI风险小。FiO2超过0.8一段时间可出现急性肺损伤[11]。
1高浓度氧疗与慢阻肺
辅助氧疗的危害对慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭尤要警惕。慢阻肺因通气血流比增高，氧疗有导致酸中毒、吸收性肺不张和抑制低氧驱动的弊端。高浓度氧疗对慢阻肺患者有不利影响，特别在急性加重期。一个随机对照研究证实过度氧疗增加慢阻肺患者的死亡率，研究中慢阻肺急性加重患者在院前给予高浓度氧或氧滴定治疗的随机对照研究，接受滴定氧治疗的患者比高浓度氧死亡率明显降低。在慢阻肺的亚组患者中，死亡率降低更加明显[12]。一些实验评估了慢阻肺患者院前氧疗的地位。Durrington等评估了慢阻肺患者氧疗时间超过30分钟高浓度氧疗的效果。FiO2>0.28组（108人）有更高的酸中毒、高碳酸血症和高氧症的发生率。这组病人也更可能有复杂住院过程，更可能接受氨茶碱、无创通气和有创机械通气和更高的死亡率[13]。Cameron等发现慢阻肺急性加重患者氧疗后高氧血症占慢阻肺急性加重入院病人的近1/4，与常氧组相比，不良后果的人数明显增加[14]。Austin等评估慢阻肺急性加重患者高流量氧疗死亡率为9%（11/117），滴定氧疗死亡率为2%（2/97），接受滴定氧疗可能有更少的酸中毒或者高碳酸血症[12,15]。英国胸科协会建议，对于慢阻肺患者应改变常规氧疗实践以减少过度氧暴露[16]。
2高浓度氧疗与心肺康复
依据成人高级生命支持指南，病人接受心肺康复治疗常常给予100%氧吸入[17]。在一项6326例患者的观察研究中，康复后高氧确定为PaO2大于300mmHg，与常氧组患者比较，与较高的院内死亡率独立相关（OR 1.8,95%CI 1.5 to 2.2）[18]。在新西兰和澳大利亚，一个入组12108例患者的对比队列研究发现，与常氧对照组相比，高氧症组展示了更高的死亡率。虽然Cox死亡比风险模型分析，高氧症不是死亡的独立相关因素，然而，没有发现高氧症获益效果[19]。在肺康复后阶段，30%氧疗比100%氧疗更安全，高浓度氧疗可导致低水平的认知功能障碍[20]。临床上，高浓度氧疗与肺康复后神经性的不良后果相关[21]。高浓度氧疗与多种血流动力学变化相关，增加心肌缺血和损害心脏功能。
3高浓度氧疗与其他疾病
临床一般建议哮喘病人氧疗仅仅适合哮喘合并低氧血症患者。Perrin等发现哮喘患者给予高流量氧疗会导致如慢阻肺高氧后出现高碳酸血症的情况[22]。氧疗也常常用于一些疾病状态的假定需要上（如头外伤、中风、心肌梗死等），以减轻喘息，预防这些垂危病人的低氧症。这些假设不是基于氧疗在这些疾病状态有用的证据，而是许多临床医生相信氧疗将减轻症状，或阻止低氧症的不利效果。然而，没有低氧症而递送氧能导致出现高氧症的不利结局[23]。喘息主要由高碳酸血症和肺机械感受器刺激导致，二者共同作用机体导致低氧症。因此，慢性低氧症病人，辅助氧疗治疗喘息的效果没有证实[24]。其他如生命终止前、焦虑病人和其它非低氧血症导致的喘息，没有证据显示氧疗可减轻这些非血氧不足病人的喘息[25]。临床上肺炎病人可能合并慢性肺部疾病，高流量氧疗可导致PaCO2的升高。高氧症与认知功能障碍有关，可能与血管收缩有关且因此妨碍了大脑灌注[26]。甚至轻微水平的高氧血症也和灰质灌注下降相关[27]。医学重症患者常规辅助氧疗有潜在的风险，建议在应用辅助氧疗时需谨慎。一般认为，重症患者逐步增加吸氧浓度以达到外周血氧浓度90%-94%左右即可[28]。辅助氧疗是临床常规实践的一部分，多国指南推荐在重症医学科中有低氧血症患者中使用。HALI是心肺重症患者持续吸入高浓度氧疗后的常见并发症，尤其见于新生儿，有较高的发病率和死亡率，需要临床医生尤其是重症医学科医生重点关注。目前HALI尚无有效治疗方法，HALI作为临床可以避免的医源性并发症，需要临床医生合理使用氧疗，做到针对个体患者的临床具体情况做到“精准氧疗”，精准滴定给氧，从而预防HALI的发生。
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