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摘要：世界卫生组织（World Health Organization，WHO）在全球报告中指出，冠心病是目前影响世界健康问题的首要问题[1]。目前临床虽然建立了很多冠心病的治疗方法，但治疗效果并不理想，它仍然是目前全球住院和死亡的主要原因[2]。随着中国老龄化社会进程的不断加剧，工作生活方式的改变，冠心病的死亡率也在逐步提升，不仅为家庭带来了沉重的压力，也为社会增添了极大地负担[3]。有文章报道，已处于老龄化社会的日本每年因冠心病造成的死亡率大幅提升，政府也因此承受了巨大压力[4]。这无疑给我们一个刚刚进入老龄化社会的国家敲响了“警钟”，若不及时早期干预冠心病，我们必将重蹈覆辙。文章指出，早期干预处于无症状的冠心病患者可能为阻止冠心病提供机会。因此，在社会人口老龄化的大趋势下，早期治疗冠心病是降低其死亡率的关键环节[5]。血脂异常是冠心病发病的重要危险因素，长期的血脂异常可以导致肝脏的脂肪性变，肝脏的脂肪变性与众多疾病都有着紧密的关联，如肥胖症、糖尿病、高脂血症、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）、痛风、胆石症[6]。其中，尤以冠心病为众多相关疾病中最为严重的一类疾病。研究发现，在脂肪肝的患者中，最终死于冠心病的比例明显高于肝硬化[7]。因此，本文将着重于对肝脏与冠心病的最新研究情况进行综述。
关键词：脂肪肝；冠心病
本文引用格式：唐刚,赵瑞平.肝脏脂肪变与冠心病相关性的研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(96):60-61.
Advances in Research on the Relationship between Hepatic Steatosis and Coronary Heart Disease
TANG Gang1,ZHAO Rui-ping2*
(1.Inner Mongolia Medical University,Hohhot Inner Mongolia;2.Department of Cardiology,Baotou Central Hospital,Baotou Inner Mongolia)
ABSTRACT:The World Health Organization(WHO)pointed out in the global report that coronary heart disease is currently the primary problem affecting world health problems.Although many clinical treatments for coronary heart disease have been established in the clinic,the treatment effect is not satisfactory.It is still the main cause of hospitalization and death worldwide.As China’s aging society progresses and the working lifestyle changes,the mortality rate of coronary heart disease is gradually increasing,which not only brings heavy pressure to the family,but also adds a great burden to the society.According to some articles,the annual mortality rate caused by coronary heart disease in Japan,which is already in an aging society,has been greatly increased,and the government has been under tremendous pressure.This will undoubtedly give us a“alarm bell”for a country that has just entered an aging society.If we do not intervene in the early stage of coronary heart disease,we will repeat the same mistakes.The article points out that early intervention in asymptomatic patients with coronary heart disease may provide opportunities to prevent coronary heart disease.Therefore,under the general trend of aging population,early treatment of coronary heart disease is a key link to reduce mortality.Dyslipidemia is an important risk factor for the onset of coronary heart disease.Long-term dyslipidemia can lead to fatty changes in the liver.The fatty degeneration of the liver is closely related to many diseases,such as obesity,diabetes,hyperlipidemia,hypertension,Coronary atherosclerotic heart disease(referred to as coronary heart disease),gout,cholelithiasis.Among them,coronary heart disease is the most serious type of disease among many related diseases.The study found that in patients with fatty liver,the proportion of patients eventually died of coronary heart disease was significantly higher than cirrhosis.Therefore,this article will focus on the latest research on liver and coronary heart disease.
KEY WORDS:Fatty liver;Coronary heart disease
0引言
近些年来，肝脏的脂肪变已成为一个新的健康问题，脂肪肝在普通人群中的患病率高达15%~30%[8]。正常人肝组织中含有少量的脂肪，如甘油三酯、磷脂、糖脂和胆固醇等，其重量约为肝重量的3%~5%，如果肝内脂肪蓄积太多，超过肝重量的5%或在组织学上肝细胞50%以上有脂肪变性时，就可称为脂肪肝。目前，两种主要类型的脂肪肝（FLD）是酒精性脂肪性肝病（alcoholic fatty liver disease，AFLD）和非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD），它们之间具有相似的组织学特征。FLD可以从单纯的脂肪变性到可导致纤维化的脂肪型肝炎、肝硬化，甚至可以导致肝功能衰竭或肝细胞癌。随着全球肥胖的增加，FLD正在成为全球最常见的肝脏疾病之一。
1肝脏脂肪变引发冠心病的作用机制
1.1活性氧及炎症反应
脂肪肝患者会产生大量的活性氧(reactive oxygen species，ROS)并诱发细胞的氧化应激反应，最终以多种途径诱导冠状动脉病变。可能的途径包括：（1）内皮细胞功能失调：ROS的大量增加可以破坏动脉血管内皮细胞膜稳定性及通透性、促使炎症因子充分表达，并对内分泌及旁分泌功能、血管舒缩功能及抗血栓形成功能造成影响，以致血管重构[11]。（2）血管平滑肌细胞的增殖或凋亡。（3）TC、TG、LDL、VLDL等脂质成分的过氧化。上述脂质过氧化后可以生成胆固醇、ox-LDL、ox-VLDL，这些物质可以进一步损伤血管内皮，通过刺激细胞趋化、增加炎症因子表达影响冠状动脉疾病的形成和进展[12]。
1.2免疫反应
冠状动脉粥样硬化斑块体内往往存在病毒、细菌、支原体等多种感染，而感染的病原体通过多种方式会促进免疫反应的进程，诱导粥样斑块的形成，从而造成冠心病的发病。动脉粥样硬化的斑块形成中包括巨噬细胞及T淋巴细胞浸润，并且也有抗原抗体的表达，它们可以调节细胞间的相互作用并调控血管功能。此外，多种免疫因子对多种黏附分子的表达，也可对细胞免疫功能产生影响，从而促进冠状动脉病变的进展[13]。
1.3肝细胞功能异常、胰岛素抵抗及脂肪源性激素等多种因素。
1.4其他
促凝血因子的不断聚集，如纤溶酶原激活物抑制剂、纤维蛋白原等会增加动脉粥样硬化的风险。
2肝脏脂肪变与冠心病
2.1酒精性脂肪性肝病与冠心病
慢性酒精中毒为欧美国家发生肝硬化最常见的病因(约50%-90%)，我国较为少见(约10%)，但近年来有升高趋势。酒精性肝病(alcoholic liver disease，ALD)是由于长期大量饮酒所导致的一种中毒性肝损伤，初期可表现为肝细胞脂肪变性，后期逐渐发展为酒精性肝炎，肝纤维化，最终可导致酒精性肝硬化。在以往肝脏脂肪变与心血管疾病的研究中，对于ALD与冠心病的研究报道较少。众所周知，冠状动脉钙化是冠心病的早期病理表现，Yoosoo chang等人研究表明，NAFLD和ALD均与冠状动脉钙化评分呈正相关，AFLD也是一种代谢性肝病，与亚临床冠状动脉粥样硬化风险增加有关[9]。这一项大规模的研究印证了酒精性脂肪肝与冠心病之间同样存在着密切关联，具有潜在的研究价值。
2.2非酒精性脂肪肝与冠心病
非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是指没有明显的酒精摄入，不使用致死性药物及遗传性疾病的情况下肝脏的脂肪浸润，通常会导致慢性肝病，在全球都有极高的患病率。有关研究指出的NAFLD的核心机制主要是胰岛素抵抗和氧化应激增加，危险因素包括代谢综合征，糖尿病，肥胖，缺乏运动，吸烟和高脂肪饮食[14]。对于非酒精性脂肪肝患者来说，心血管疾病意外却是最常见的死因，比肝脏疾病拥有更高的死亡率。越来越多的证据表明NAFLD与动脉粥样硬化性心血管疾病有关。NAFLD患者冠状动脉疾病（CAD）的患病率更高，CAD更严重，冠状动脉侧支发育不良以及冠状动脉事件发生率更高[15]。截至目前，虽然对NAFLD与冠心病的诊治和机理的研究已进行了较多研究，在多个层面取得了革命性的进展，但后续的研究仍然处在不断探索之中。韩国的一项大规模研究对参加健康检查的105328名成年人利用Logistic回归分析进行了横断面研究，研究得出早期的NAFLD可以引起早期冠心病，并使风险增加[9]。Pais R等人通过研究2554名患有一种或多种心血管危险因素患者的肝脏脂肪变性程度与弗雷明汉风险评分（FRS）之间的关系得出肝脏脂肪变性与颈动脉和冠状动脉有关，并与心血管死亡风险紧密相关[16]。以上研究都表明，非酒精性脂肪肝与早期冠心病有着密不可分的联系，早期筛查非酒精性脂肪肝对冠心病的早期预防有着巨大意义。
3肝脏脂肪变合并冠心病患者的治疗情况
所有的脂肪肝患者，不论其体重指数如何，都建议以运动锻炼的形式改变生活方式。对于超重或肥胖的患者来说减肥是有必要的。每日的规律锻炼被验证即使没有体重的减轻，但胰岛素的敏感性将大大增加。运动形式可以通过无氧结合有氧运动，运动锻炼最好使心率提升至最大心率的60-70%，运动时间大于30分钟、每周至少能运动5次。改变生活状态、增加体育锻炼是脂肪性肝病患者管理血脂异常的基础[17]。然而，一些患者心血管疾病风险较多，应该给予生活方式的改变联合降脂治疗。目前来讲，他汀类药物是目前全球公认的通过降低血脂进而有效降低冠心病发病率和死亡率的一线药物，该类药物的作用可以降低低密度脂蛋白，还可以适度升高高密度脂蛋白、降低血清甘油三酯，不仅可以改善内皮细胞功能，提高内皮NO含量，控制和减慢斑块进展，还可以减少氧化应激和炎症的发展。
4讨论和展望
综上，肝脏脂肪变与冠心病有着重要而紧密的联系。若不加以重视或治疗肝脏脂肪病变，可能导致纤维化的发生，甚至可导致终末期肝病、肝硬化、肝功能衰竭甚至肝癌。因此，探究不同程度的肝纤维化与冠心病的联系也是日后研究一个焦点。目前我国人民对早期肝脏的检测与早期冠心病的筛查的知晓率及认识水平均有限，再加上我国是全球主要的乙型肝炎大国，面对老龄化问题的日益严峻，面对作息、饮食的诸多问题，我国国民的肝脏疾病诱发的一系列心血管疾病问题令人担忧。我们希望通过媒体、宣教等方式加强人群对于肝脏检测的认知，同时我们也期待有检测更加准确、人群更能接受、更加便捷的仪器出现，通过普及早期肝脏检测进而与冠心病早期筛查相关联，深刻践行心血管健康这一“零级预防”的理念。
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