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摘要：目的研讨腹腔镜直肠癌根治术的解剖特点与操作要点。方法以2018年10月至2019年10月在我院行腹腔镜直肠癌根治术的50例患者为例，回顾性分析患者的手术操作要点以及处理情况。结果50例直肠癌患者中，48例（96.00%）顺利接受手术，2例（4.00%）中转开腹治疗。平均手术用时（158.42±17.38）min，平均出血量（109.47±26.53）mL，平均住院（10.32±2.81）d。术后出现肠管受损、不完全性肠梗阻各1例，占比2.00%；无术后感染、吻合口瘘及大出血等并发症发生，且无一例患者围术期病死。结论对直肠癌患者实施腹腔镜直肠癌根治术处理，手术显露充分、解剖层次清晰、镜下操作精准，能够获得较理想的手术效果，值得推荐。
关键词：腹腔镜；直肠癌根治术；解剖特点；操作要点
本文引用格式：刘奇,张玲玲,徐刚,等.腹腔镜直肠癌根治术的解剖及操作要点分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(102):138,142.
0引言
1991年，国外学者Jacobs等首次采取腹腔镜结直肠术（Laparoscopic Colorectal Surgery）对直肠癌进行治疗，此后腹腔镜结直肠手术的临床应用优势也逐步被人们所认可。发展至今，腹腔镜直肠癌根治术（Laparoscopic Radical Resection of Rectal Cancer）的技术操作更为娴熟，但手术过程中需严格按照全直肠系膜切除（Total Mesorectal Resection,TMR）的原则操作，要求术者能够明确掌握镜下直肠癌的解剖特点、操作要点，以减少手术创伤、提高手术效果[1-2]。
1资料与方法
1.1资料
此次所选50例直肠癌患者资料均完整，于2018年10月至2019年10月在本医院行腹腔镜直肠癌根治术治疗，且术前均由纤维肠镜、病理检查等证实。其中男28例，女22例，年龄最高78岁，最低33岁，平均（56.45±8.32）岁；瘤体下缘与肛缘相距≥5.0 cm者35例（70.00%），相距<5.0 cm者15例（30.00%）；Dukes分期：①1例（2.00%）为A期；②29例（58.00%）为B期；③20例（40.00%）为C期。包括9例（18.00%）伴糖尿病，7例（14.00%）伴高血压。
1.2方法
50例患者经全身麻醉后，协助其取改良截石体位（保持头低脚高、稍微往右倾斜），建立二氧化碳（Carbon Dioxide,CO2）气腹，腹内压维持在12.0~15.0 mmHg；术前按常规标准给予肠道准备、导尿管放置，术中使用抗生素预防感染。操作时按“五孔法”进行，依次于脐孔、右下腹、右中腹、左下腹以及耻骨上置Trocar。具体操作：①经内侧入路：术中顺着腹主动脉找到分叉点，将后腹膜切开，使肠系膜下血管充分暴露，并将肠系膜下血管切断，于Toldt间隙对乙状结肠系膜做钝性剥离处理，对左侧输尿管进行暴露与保护，再顺着Toldt线将侧腹膜及其对侧贯通剥离，将骶前间隙、Waldeyer筋膜到尾骨尖组织剥离，最后处理直肠两侧及前壁的侧韧带与筋膜。②经外侧入路：术中顺着Toldt线将侧腹膜仔细剥除，于Toldt间隙对乙状结肠系膜做“翻书样”钝性剥离，使左侧输尿管完全暴露并利于保护，找到腹主动脉分叉位置，将后腹膜剥开，使肠系膜下血管充分暴露，并给予离断处理，其余操作同上述。③Dixon手术：在与瘤体远端相距≥2.0 cm位置，采用Endo-GIA将肠管切断，扩大左下腹部的穿刺孔至4.0~5.0 cm，将近端肠管妥善取出，在剔除瘤体后将吻合器头送入，常规缝闭切口，经肛门将吻合器送入进行肠道重建。④Milse手术：利用Endo-GIA将直已结肠相交部位切断，扩大左下腹穿刺孔后，经此处将近端肠管取出造口，最后按常规手术操作进行会阴部手术[3]。
2结果
50例直肠癌患者中，48例（96.00%）顺利接受手术，包括39例（81.25%）行Dixon手术，9例（18.75%）行Miles手术；2例（4.00%）中转开腹治疗，其中1例（50.00%）提示瘤体累及膀胱中转开腹，1例（50.00%）为低位直肠癌，且术前接受放疗治疗，术中转开腹手术。
48例患者手术最长用时241 min，最短用时91 min，平均手术用时（158.42±17.38）min，平均出血量（109.47±26.53）mL，平均住院（10.32±2.81）d。术后出现肠管受损、不完全性肠梗阻各1例，经对症处理（保守治疗、术中修补等）后恢复，发生率占比2.00%；无术后感染、吻合口瘘及大出血等并发症发生，且无一例患者围术期病死。
3讨论
3.1腹腔镜直肠癌根治术的入路方式
类似于胆囊切除术（Cholecystectomy）的顺行切除、逆行切除以及顺逆结合切除，一般可将腹腔镜直肠癌根治术的入路方式分为经内侧入路、经外侧入路与经内外侧结合入路3种[4]。其中经内侧入路、经外侧入路同上述，经内外侧结合入路同样需顺着Toldt线将侧腹膜分离，区别在于无需对乙状结肠系膜做“翻书样”剥离处理，其余操作同经内侧入路手术。经内侧入路是目前最常采用的手术入路方式。周有斌等[5]研究认为，经内侧入路的操作难度较低，利于减少手术用时，避免增加术中出血以及术后并发症的发生。我们的看法与上述研究存在一些差异，我们认为经外侧入路在节省手术时间上更有利，经内外侧结合入路相对适用于经验丰富的术者，而经内侧入路则与肿瘤操作规范更贴合，但无论选择何种入路方式，术中均应注意对输尿管进行显露与适当保护，以保障手术的顺利进行。
3.2腹腔镜直肠癌根治术解剖特点
腹腔镜的放大功能利于清晰辨别细微解剖层次，但同时也限制了术野，易影响整体观。行腹腔镜直肠癌根治术时，主要涉及的解剖层面包括：①2个疏松间隙，即Toldt筋膜间隙与骶骨前间隙；②2个致密筋膜，即Waldeyer筋膜与Denonvilliers筋膜；③1个韧带，即直肠侧韧带。术中是否能够对该5点进行精准的解剖，对于减少术中出血、减轻组织损伤有关键意义[6]。而熟练掌握上、下腹部神经的分布情况，术中细致解剖并加以保护，则能够为术后膀胱功能、性功能的恢复创造有利的条件。
3.3腹腔镜直肠癌根治术操作要点
对于腹腔镜直肠癌根治术的操作要点，我们认为有以下几点需要注意：①手术野的显露是否良好，与肌肉松弛、人工气腹、体位摆放、术中牵引与推移等操作均密切相关[7]，于直肠上方系纱带虽然不是手术操作的必要步骤，但非常利于术野的显露；将肠管往头侧牵引能够使其获得一定的张力，对游离与显露直肠中下段也很有助益。②直肠癌微创手术虽然较少发生输尿管损伤，但一旦发生后果严重，故操作时需注意对输尿管进行暴露与适当的保护。输尿管在髂动脉处仅覆盖有一层腹膜，术中可通过辨别右髂动脉处输尿管，借此对左侧输尿管进行一个较准确的定位[8]。同时在处理各种管道结构前，应进一步辨认是否为输尿管，以更好地预防输尿管损伤。
本研究50例直肠癌患者中，48例顺利接受腹腔镜直肠癌根治术治疗，仅2例由于瘤体累及膀胱、属于低位直肠癌
而需中转开腹；术后除2例发生肠管受损、不完全性肠梗阻外，均未见其他并发症发生，且无一例患者围术期病死，整体手术效果较令人满意。
综上所述，对直肠癌患者实施腹腔镜直肠癌根治术处理，手术显露充分、解剖层次清晰、镜下操作精准，能够获得较理想的手术效果，值得推荐。
参考文献
[1]张永康,廖晓锋,晏玮,等.3D腹腔镜下直肠癌根治术20例临床体会[J].中国微创外科杂志,2018,18(1):1038-1039.
[2]杨明儒.腹腔镜直肠癌根治术中保留下腹下神经丛的解剖学基础及临床意义[J].世界最新医学信息文摘(电子版),2019,19(37):86-88.
[3]陈凯荣,周东雷.腹腔镜直肠癌根治术并发症分析及防治体会[J].腹腔镜外科杂志,2015,11(10):753-755.
[4]陈志涛,杨斌,韩方海.腹腔镜直肠癌根治术和腹腔镜左半结肠癌根治术操作要点[J].中华胃肠外科杂志,2017,20(6):700.
[5]周有斌,王文华,熊炜,等.腹腔镜下直肠癌根治术的临床分析[J].临床医药文献电子杂志,2015,2(35):7269-7270.
[6]孔祥恒,杨成刚,杜文峰.腹腔镜低位直肠癌根治术的膜解剖特点与操作要点[J].腹腔镜外科杂志,2018,23(11):806-809.
[7]唐雷.腹腔镜直肠癌根治术的疗效及安全性分析[J].现代中西医结合杂志,2015,25(15):1644-1646.
[8]周声宁,韩方海.腹腔镜下直肠癌根治术保留自主神经的解剖和技术要点[J].中华结直肠疾病电子杂志,2019,8(1):6-11.
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