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摘要：目的探讨第六版JCI标准在化疗药物输注过程中的应用效果，以提高化疗药物安全输注。方法运用第六版JCI标准，开展持续质量改进。结果应用JCI第六版标准管理策略，对化疗药物静脉输注的各环节进行流程再优化，提高了化疗药物静脉输注的安全性。结论第六版JCI标准为医院提供了一系列的、全面的质量改进方法，将患者的安全视为重中之重。
关键词：第六版JCI标准；化疗药物；静脉输注；应用
本文引用格式：桑红琼,蔡月英,阮梅香,等.第六版JCI标准在化疗药物静脉输注过程中的应用[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(97):17-19.
Application of the Sixth Edition of JCI Standard in Intravenous Infusion of Chemotherapeutic Drugs
SANG Hong-qiong,CAI Yue-ying,RUAN Mei-xiang,WANG Shao-ming,SONG Wen,LU Dan-ping
(Chancheng District Central Hospital,Foshan,Guangdong,China)
ABSTRACT:Objective To explore the application effect of the sixth edition of JCI standard in the process of infusion of chemotherapeutic drugs in order to improve the safety of infusion of chemotherapeutic drugs.Methods Continuous Quality Improvement by Applying the Sixth Edition of JCI Standard.Results The procedure of intravenous infusion of chemotherapeutic drugs was re-optimized by applying the standard management strategy of JCI sixth edition to improve the safety of intravenous infusion of chemotherapeutic drugs.Conclusion The sixth edition of JCI standard provides a series of comprehensive quality improvement methods for hospitals,and regards patient safety as the top priority.
KEY WORDS:The sixth edition of JCI standard;Chemotherapeutic drugs;Intravenous infusion;Application
0引言
JCI标准是目前全世界医院管理中唯一的国际标准，也是国际上盛行的医院质量标准，被世界卫生组织（WHO）公认为医疗机构的最高标准和最先进的标准[1]，而第六版JCI则是在原有管理标准下要求更加严格，更加细节化，我院经过一年半时间的准备，在今年的1月，终以优异的成绩通过了国际JCI第六版标准的评审，是全国首家高分通过的三级甲等医院[2]。现将第六版JCI标准在化疗药物输注的过程中的应用做简要介绍。
1医嘱的开立与校对
MMU药物管理和使用（Medication Management and Use）是JCI认证标准的核心内容之一，目的是提高患者药物治疗的安全性，其中4.2条文中要求医院应确定可开立处方或用药医嘱的具有资质的人员，只有获得医院批准和相关许可并符合适用法律和法规的人员，通过相关考核才可开立处方或用药医嘱，医院也确定和实施了相关流程，以在适用时对相关人员开立处方和用药医嘱的行为设定限制，药品服务部门或负责配药的人员应知晓可开立处方和用药医嘱的人员，这些人员要有授权，有资质，有患者要进行静脉化疗，医生首先要对患者进行评估，与患者及家属进行有效沟通，ACC.4.1要求：向患者及家属提供关于安全，有效地服用所有药物、药物的潜在副作用，以及与非处方药和/或食物之间的潜在相互作用的预防等的教育。PFR.4要求：要以患者能够理解的方式和语言，告知所有患者他们应有的权利和责任，AOP.1要求：医院护理的所有患者都需要通过医院规定的评估流程确定其医疗需求；因此，医生应告知并签署知情同意书，制订静脉化疗计划，评估采用ZPS评分，此评分是由美国东部肿瘤协作组（ECOG）制定的，此表将患者的活动状态分为0~5共6级。一般认为活动状况>2分的病人不适宜进行化疗，详见下表1。
AOP.1.1要求：每位患者的初步评估包含对身体、心理、社会和经济因素的评估，其中还包括身体检查和健康史；AOP.1.2要求：根据初步评估，确定患者的医疗和护理需求，初步评估应在患者入院后的前24 h内完成或根据患者身体状况提早完成；而且还要结合患者的病情、意识状态、全身重要脏器的功能、各种检验检查的指标、生命体征、活动能力、心理状态、营养状态、用药史、过敏史、住院计划等，根据病人的体重、身高，计算出体表面积，再根据体表面积的多少开具化疗药物的剂量，当然医生在开具医嘱的同时，电脑HIS系统即医院信息系统（Hospital Information System）也有“防火墙”的作用[3-4]。它会自身识别药物的剂量是否合规，有无配伍禁忌等，秘书班的护士再对化疗药物医嘱进行一个审核校对，审核包括：此化疗药物的医嘱的名称，用药方法，剂量（核算体表面积得出），有无配伍禁忌等，如确定无误，则校对医嘱，发送给静脉药品配制中心。
2化疗药物的配制与运送
静脉用药调配中心：中国的静脉用药调配中心是以药学发展为基础建立起来的，因此又取名为PIVAS（Pharmacy Intravenous Admixture Service）[5-6]，静脉输液是侵入性操作，优点是发挥药物的药理作用快，一旦发生用药差错事故，会带来难以想象的后果，更何况是化疗药物的静脉输注，MMU5.0要求药品的准备和配制过程应在安全清洁的环境中进行，PIVAS的专职人员需再次对化疗药物进行审核，然后配制，配制好后放置专用箱内，箱外贴有“化学药物”的标签，并用密码锁锁住，建立化疗药物登记本，安排专门人员进行运送，到达病房后，科室护士进行核对接收，并签名确认。
3化疗药物的静脉输注
责任护士接到化疗药物后，进行核对，JCI第六版IPSG.1要求：在给患者提供治疗和操作前识别患者，患者通过两种标识进行识别，但不包括患者的床号或地点，两名护士再次核对，手持PDA，PDA是个人数字助理的简称，是移动信息终端设备中的一种[7-8]。它利用无线网络与医院内的服务器连接，具有轻便小巧、易携带、可移动性强、操作简单等特点，两名护士一名为操作者，一名为核对者，要严格执行独立双人床边核对制度，主要核对患者姓名、出生年月、化疗药物的名称、剂量、用药途径、用药时间等，操作者穿好一次性防护服，戴上眼罩，戴上口罩，双层手套。先评估患者化疗药物性质、治疗方案及穿刺部位皮肤、血管，选择弹性好，管腔大，回流顺畅的外周静脉留置针进行穿刺，或选用PICCT管或CVC管道，根据药物的性质选择专用输注管、必须选用0.9%生理盐水或5%葡萄糖注射液做为化疗输注前引液，观察回血情况，并确保在眼水平以下操作，联合化疗药物输注时，遵循联合用药先后顺序及输注时间，使用高致敏性药物如紫杉醇、分子靶向药物时，首次用药初始必须使用电子输液设备控制输液速度，确保安全、有效用药[9]。
4定时巡视，观察不良反应与处理
输注过程中，应定时巡视，观察患者有无穿刺部位红、肿、热、痛、渗出等表现。发现异常情况及时处理，并观察患者用药有无不良反应，做好患者健康宣教[10]。护理组长会下护嘱，护嘱项目包括：观察患者口腔黏膜是否有充血、红斑、疼痛、糜烂、溃疡，评估患者进食有无疼痛、吞咽困难、味觉异常，评估患者呕吐的次数、量、性质，指导并督促患者餐前、餐后及睡前用生理盐水含漱5 min，评估排便的次数、粪便的性质及腹泻持续的时间，监测患者大便及血象化验结果，及时发现异常，指导并每班督促患者多饮水或流质饮食800~1000 mL，观察体温变化，护士严格洗手，执行保护性隔离，评估患者是否有出血，如牙龈、鼻、视网膜、消化道。医生会填写化疗药物观察表，表内项目有：药物的名称，有无毒作用、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻/便秘、粘膜炎症、发热、脱发、末稍神经炎、血像的变化（其中包括血色素、白细胞、中性细、血小板，以及其他检查的指标：ALT、AST、白蛋白、球蛋白、BUN、CRE、ECG等，通过化疗前，化疗后的观察比项。
5化疗药物外渗的预防与处理
首先医生在化疗前应向患者说明可能发生的不良反应，护士也会在给药前应避免自我紧张焦虑情绪，提高专业技术静脉穿刺一针见血，在穿刺过程中避免用针头在组织中探找静脉，同时避免在24 h内在被穿刺过静脉穿刺点下方重新穿刺，以免抗癌药物从前一次穿刺点外渗，穿刺成功正确固定，避免滑脱和刺破血管壁，静注药物完毕后应继续输入等渗盐水，或5%葡萄糖液后方可拔针，静脉推注化疗药前先确认穿刺针是否在血管内，前后用等渗盐水或5%葡萄糖液推注后方可拔针，拔针后准确按压针眼3~5 min，出血倾向增加按压时间[11]；要合理选择血管，一般情况下应选择弹性好、管腔大、回流顺畅的血管。长期化疗患者要建立系统的静脉使用计划，下肢静脉易栓塞，除上腔静脉压迫综合征外一般不宜下肢静脉给药，应避免手背及关节附近部位给药，多程化疗的患者宜使用中心静脉导管[12]。乳癌根治术后的患者严禁在患侧上肢静脉给药，我们要知道静脉炎的发生率与药物浓度成正比，所以要尽可能稀释药物浓度，正确掌握给药浓度和推药速度，联合用药时，先推注刺激性弱的药物，再推刺激较强的药物，如果各药刺激均较强间隔时间应长一些，一般不少于20 min以免加重血管损伤。推注药物时应证实静脉穿刺成功，输液顺利后方可用化疗药；取得患者配合，化疗时尽量减少输液肢体的活动，化疗过程中有异常感觉及时报告护士；最佳用药途径是深静脉置管或PICC或输液港（PORT）置入，刺激性小，可完全避免静脉炎及外渗发生；如果发生药物外渗，应按照药物外渗后的SOP处理：立即停止输液或静脉注射，保留穿刺针头，利用此针头尽量回抽渗漏在皮下的药液；确认药液外渗部位；确认药液外渗的体积，用笔标记出药液外渗部位边界；避免挤压外渗部位；通知医生，尽快采取治疗；由保留针头注入相应的细胞毒药物拮抗剂后拔针并于局部皮下注入解毒剂；如果输注的是蒽环霉素、丝裂霉素C外渗，需将药物局限在创面内，保持创面干燥，冷敷20 min，每天4次，持续1~2 d；长春碱类、紫杉醇药物：需促进药物在皮肤内吸收，保持创面干燥，热敷20 min，每天4次，持续1~2 d；奥沙利铂禁止冷敷。局部常规消毒后，用地塞米松5 mg+利多卡因100 mg，做局部封闭，即由疼痛或肿胀区域外缘向内做多点注射，每天1次，连续3 d。封闭液使用量根据化疗药的种类、漏出量、漏出范围做相应增减。以减轻局部疼痛和炎症反应；抬高患肢，避免剧烈活动。
6化疗药物大量溢出的处理
化疗药物溢出处理必须由受过专业培训的员工进行，配送过程中出现溢出和破损，配送人员应拉好警示带、放好警示牌，保护好现场，电话通知配置中心人员到场处理，专业人员使用化疗药物溢出包处理，化疗药物溢出包物品包括：告示牌2个、警戒线1根、一次性口罩N95 1个、眼罩1个、一次性防护衣1套、一次性鞋套1双、一次性外科橡胶手套2双、一次性护垫2块、一次性大棉垫手纸5块/包、化疗废物收集盒2 L利器盒1个、大镊子1把、簸箕及小扫把各1套、75%酒精60 mL1瓶、酒精棉片1包、医疗垃圾袋2个。按处理流程穿个人防护设备，按处理流程清理溢出物，通知保洁员继续清洁溢出区，记录备案上报不良事件，化疗药物溢出包每次使用后立即进行补充。封上封条，每半年清点一次包中物品，如果发生手或手套严重污染，立即脱去手套，洗手。若眼睛接触到化疗药物，应撑开眼睑用水冲洗受累的眼睛至少15 min。
7记录
于化疗开始、化疗结束都要做好文书记录，收集在化疗过程中出现的相关不良事件，如静脉炎、药物外渗、渗出等数据，并给予积极预防与改善。
8体会
质量安全是我们医务人员工作的宗旨，也是JCI标准的核心，我们在运用与执行第六版JCI标准中深深体会到，患者生命就是安全，细节决定安全，安全源于质量，通过第六版JCI标准在化疗药物静脉输注过程中的应用，更加体现了以患者为中心的管理理念，达到了“患者、员工、政府”三满意。
参考文献
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