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摘要：慢性萎缩性胃炎（CAG）是一种常见的病程长且难治愈的疾病，久之伴发癌前病变，甚至发展成胃癌。中医药治疗CAG有较多的特色，多数医家认为此病属本虚标实，本虚重在脾胃气虚、胃阴虚、脾胃气阴两虚。从肾论治本病的研究间有所提及，总量偏少，总结从肾虚认识CAG的经验及研究成果，为进一步开展研究提供思路与参考。
关键词：慢性萎缩性胃炎；肾虚；中医药
本文引用格式：胡鑫才.从肾虚研究慢性萎缩性胃炎的概况[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(102):212-214.
0引言
慢性萎缩性胃炎（Chronic Atrophic Gastritis,CAG）是主要表现为胃粘膜的固有腺体数量减少甚至消失、胃粘膜变薄、粘膜肌层变厚的一种慢性胃炎。常伴有肠上皮化生（Intestinal Metaplasia,IM）、炎性反应及不典型增生（Dysplasia,Dys）。目前国内外学者公认Correa[1]提出的慢性浅表性胃炎（Chronic Superficial Gastritis，CSG）-萎缩性胃炎（CAG）--肠上皮化生（IM）-异型增生（Dys）-胃癌的发展模式，研究发现CAG伴IM的癌变率为13.0%，发生癌变的时间为3.5年[2]。2016年中国恶性肿瘤的发病与死亡概率中胃癌排名第三[3]，因此积极防治本病对保障人们的健康具有重大意义。西药药物治疗方面，除了有幽门螺杆菌感染者可以采取根除幽门螺杆菌治疗，其他多为对症治疗，且根除幽门螺杆菌治疗方面也存在诸如耐药、反复感染等问题，治疗效果并不满意。中医药在治疗CAG方面积累了丰富的经验，病因病机的研究热点主要集中[4]在认为此病为本虚标实，本虚重在“脾胃气虚、胃阴虚、脾胃气阴两虚”，标实则主要体现于“浊、毒、瘀”。更有研究[5]从临床有效处方进行数据挖掘，发现CAG核心病机以脾气亏虚、胃气壅滞为要。从脏腑定位角度来看，多数集中于肝、脾、胃。从肾论治本病的研究并不多，现将此类研究进行一次总结，为以后CAG相关领域的研究提供参考。
1中医病因病机认识
CAG是胃癌的发病基础，一旦发展至胃癌，最终可形成肿块，即属于中医“积聚”的范畴。《医宗必读·总论证治》云：“按积之成也，正气不足而后邪气踞之”，《景岳全书·积聚》载：“壮人无积，虚人则有之”；《诸病源候论》云：“积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，诸脏受邪……饮留滞不去，乃成积聚”；由此可见，古代医家已认识到积聚的发生是以脏腑虚弱、正气不足为发病基础。因此，正虚是CAG的基本特征。
多项研究表明，CAG的发病率随年龄增长而增高[6-7]，IM和Dys的发病率同样是随年龄增长而增高[8]。《素问·上古天真论》：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……八八，则齿发去。”这段经文记述了随着肾气的盛衰变化，人体发生的一系列变化。说明人体的生理机能随着肾精、肾气的盛衰变化而变化。CAG的发生是人体衰老、机能减退的一种结果，这一退行性病变的根本原因是肾气亏损[9]。中医基础理论认为肾与脾胃存在着先后天相互资生和津液代谢的协同作用。脾胃受纳腐熟水谷，化生气血津液，肾藏精，主生长发育与生殖，寓命门真火。脾主运化，需肾阳的温煦蒸化，始能健旺，胃主受纳，胃气以通降为顺，肾气的摄纳、温煦功能为其提供推动力。而肾阴充足是胃阴发挥濡润作用的前提，即先天温养激发后天。肾中精气需脾胃运化的水谷精微不断补养，方能充盈，即后天补养培育先天。病理上，肾阳不足，火不暖土，则导致脾胃阳气虚衰，肾阴不足则导致胃阴失于濡养，这些均影响脾胃的受纳腐熟及运化功能，造成气血生化乏源。CAG病程长，中医学认为“久病及肾”，在进展的过程中逐渐由脾胃虚弱发展至肾虚。与此同时，正是由于存在着肾虚，才会导致胃炎逐渐发展至CAG的程度。李伟新[10]认为CAG胃镜检查所见胃黏膜变薄变细，或呈细小颗粒状，表面粗糙不平，颜色苍白或灰白色，黏膜下血管显露。病理表现为固有腺体萎缩、减少。符合中医脾胃虚寒，瘀血停滞的辨证，治疗宜温肾养胃活血。谢胜等[11]认为CAG发展到萎缩阶段多由肝肾精血亏虚引起，在肝肾精血亏虚的基础上夹瘀、夹湿、夹郁火等。肖玉坤[12]则认为其病位虽在胃，而实际涉及到脾、肝、肾诸脏，以脾、肾为主。CAG常见于中医“痞证”范畴，清·陈世铎《辨证录·中满门》有言：“人有患中满之病，饮食知味，但多食则饱满不消，人以为脾气之虚，谁知是肾气之虚”。由此可见，肾虚是CAG重要的基本病机。
2中医治疗
2.1滋肾论治
2.1.1临床研究
谢胜等[11]采用膏方治疗CAG取得良好效果，治疗组54例予当归芍药养精固本膏方治疗，对照组54例予口服维酶素
片、法莫替丁，两组均治疗3个月。结果：治疗后治疗组症状评分、病理组织积分、Hp转阴率等均优于对照组（P<0.05）；治疗组总有效率优于对照组（P<0.05）。有以健脾滋肾活血解毒法[13]治疗CAG42例，并与用常规西药治疗的41例进行对照。结果治疗组总有效率92.9%，对照组总有效率75.6%，治疗组优于对照组（P<0.05）。相宏杰等[14]以相对精简的处方芪莲舒痞方（由黄芪、半枝莲、女贞子、莪术、薏苡仁等组成）开展CAG癌前病变的临床研究，与胃复春进行对照。两组各36例。结果：治疗组总有效88.9%，对照组总有效率63.9%；治疗组Hp根除率72%，对照组43.5%；治疗组胃镜及病理学总有效率86.1%；对照组61.1%；以上指标两组比较，治疗组优于对照组（P<0.05）；两组病理积分均有明显下降，治疗组下降更为显著（P<0.05）。另有以传统滋阴补肾名方六味地黄丸加减治疗36例CAG，与口服吗丁啉、维酶素治疗36例对照，两组总疗效分别为治疗组88.9%、对照组67.6%（P<0.05）[15]。
2.1.2经验报道
肖奇国[16]治疗CAG，以一贯煎（当归、麦门冬、北沙参各10 g，川楝子5 g，枸杞子、生地黄各30 g组成），加乌梅15 g，白花蛇舌草20 g，甘草6 g，大枣3枚。1剂/d，1~2个月为1个疗程，可使症状缓解、食欲增加、精神好转。郭连顺 治疗1例38岁男性的CAG，予六味地黄汤加味，1剂/d，水煎服。经服药22剂后症状明显好转，后予六味地黄丸2次/d，每次1丸，服用1个月后症状消失，胃镜检查胃粘膜恢复正常。
2.2温肾论治
2.2.1临床研究
李伟新[10]运用温肾养胃活血法治疗CAG 32例，对照组口服莫沙必利片、猴头菌片。两组均连续治疗3个月，并戒
烟戒酒，停药后3个月复查胃镜和病理，随访半年。结果：总有效率治疗组为91%，对照组为64%，治疗组明显高于对照组（P<0.05）。梁洪志等[18]以自拟复萎汤治疗慢性萎缩性胃炎248例取得了95.2%的总有效率。
2.2.2经验报道
孔庆为等[19]从阳虚论治CAG，运用四逆汤合理中汤等加味治疗，常用药物有炮附子12 g、干姜10 g、党参15 g、炒白术12 g、茯苓12 g、炙甘草10 g、枳实10 g、香附10 g等。
杨作平[20]以治肾入手，自拟温肾益气汤用治该病，收效显著，并强调本方治CAG，除见胃脘部隐痛、痞满不适、食后作胀、食少纳呆、倦怠懒言等脾胃见证外，尚见疲惫无力，或腰膝冷痛，或小便频数等肾阳虚见证，切忌不问病之新久、病史长短、有无阳虚而概施本方。
2.3阴阳并治
2.3.1临床研究
肖玉坤[12]以补肾健脾活血法为主拟方加减治疗48例，对照组36例口服吗丁啉、维酶素。两组总疗程均3个月。结果显示，总有效率治疗组为91.67%，对照组为75.00%，治疗组疗效优于对照组（P<0.05）。晏万旭[21]采用温肾健脾、化湿行气、疏肝祛寒、通络止痛、滋养脾肾肺胃之阴的方法治疗CAG 160例，取得了较好的临床效果，结果最短治疗3个月，最长治疗6个月，治愈率95%，有效率99.38%。
2.3.2经验报道
靳三元等[22]以六味回阳饮加减治疗1例高龄CAG病人，药物组成：人参10 g、熟地黄24 g、干姜6 g、制附子6 g、炙甘草10 g、炒白术10 g、阿胶珠12 g、三棱9 g、文术9 g、水蛭粉8 g（另包兑服）、百合30 g、焦三仙20 g，1剂/d，水煎服，治疗月余，症状消除，精神转佳。随访2年无复发。临床上常用四君子汤合二仙汤加减治疗，全方温补与寒泻共用，壮阳与滋阴并举，寒而不凝，温而不燥，共奏调和阴阳之效，并通过补益先天之本来资后天之本。
2.4专方辨证加减
齐云芳[23]应用补肾调脾法治疗萎缩性胃48例，以补肾调脾法以菟枸六君子汤专方结合辨证加减，与服用维酶素加铋盐治疗18例做对照，均治疗3个月观察疗效。结果：治疗组总有效率91.67%；对照组总有效率66.67%，治疗组疗效优于对照组（P<0.05）。刘翠霞等[24]通过对本病较为系统的临床观察，认识到CAG的发病机理与肾的关系甚为密切，采用专方加减治疗46例。每例病人服150~180 d，结果：总有效率97.8%。
3实验研究
邹世洁等[25]以病、证和证、病结合为指导思想开展动物实验研究，观察心、肺、肝、脾、肾、胸腺、十二指肠、空肠、气管、颌下腺等脏器的组织病理。结果：与对照组比较，各实验组脏器组织病理改变的严重程度依次是：肾虚CAG组>肝郁CAG组和脾虚CAG组>CAG组。刘晓颖等[26]选择320只Wistar雌性大鼠，通过复制CAG证病结合模型，结果与正常对照组比较，各实验组胃黏膜有明显萎缩。认为CAG可以有不同的辨证类型，其中肾虚证与CAG的病理有更本质的相关性。实验研究在近年没有进一步深入，相关文献量较少，可能与开展病证动物实验研究的难度高有关。
4小结与展望
中医药治疗CAG有着独特的优势。对于本病的病机认识大多集中于“本虚标实”，本虚属脾胃虚弱者没有太大争议。因CAG病变部位在胃腑，多数医家均能认识到脾胃密切相关，同为后天之本。然而病变部位即现代医学所谓的病灶，与中医辨证论治所讲的病位并不完全等同。辨证之病位是指根据临床信息辨别判断出疾病的癥结病位，即疾病的病根是属何脏腑经络。因此对于CAG，病变癥结在肾常常被忽视。通过查阅文献，此类研究偏少即可印证。
综合本病的发在发展趋势，结合“治未病”理念认识疾病的思路，肾虚在此过程中的重要性应该得到重视。多年来尽管取得了一些临床和实验的研究进展，但这方面的研究基本停滞，离阐明肾虚的病机还有很大的距离。当前从肾虚治疗本病的临床研究整体水平有待提高，多数研究的疗效评价标准把握不严格、疗效评判标准不统一。例如：胃镜病理作为诊断及疗效观察是必须纳入到研究中的项目。中医理论指导下的临床是可取得预期疗效的，但设计出适合中医药的科研方法仍是需要长期思考的问题。目前的研究常常是理论和实际的脱离，有些是纯理论的推导而不结合临床事实，有些是按病选方的治疗而脱离辨证论治的基本精神。对于本病的研究中，尽管研究者注意到了肾虚当分清楚阴阳，然对其适用证缺乏相应的描述。偶有研究者注意到治疗还需结合临床事实，实验研究同样存在动物模型对“证”的模拟效果不尽如人意。
今后很长一段时期，开展多中心的CAG临床信息的收集，以正常人群及非萎缩性胃炎为对照，以现代数据挖掘工具提取疾病辨证信息，以“疾病是一个变化的过程”为基本点来认识病证的特征，从而为本病的基本病机认识提供客观的依据。通过上述的研究明确CAG中的肾虚常见表征是哪些，临床所见有何规律。任何疾病的发生发展都是多因素参与的结果，中医临床不仅要注重理想世界的研究观察，例如：研究中对病的观察制定统一的标准。更应该要反映出真实世界的疗效，例如对每一治疗方法的适用范围做必要交代。
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