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摘要：用补肾益精，疏肝解郁法治疗月经量少伴面部黄褐斑验案1则。
关键词：月经量少;黄褐斑;肝肾同治
本文引用格式：朱涵茹，郑祖峰.从肝肾论治月经量少伴黄褐斑验案1则[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(98):339.
1医案
董某，女，46岁，初诊时间：2019.04.22。主诉：月经量少半年，左右颧骨部长斑1年，范围21.7cm。平素月经周期30天，经期3天，量少，用迷你卫生棉即可，有血块，痛经（-），LMP：2019.03.22。婚育史：G2P1L1A1，1999年顺产一男婴，2001年药物流产一次，后放置宫内节育器至初次就诊。患者面暗淡，苔白，脉细涩，善太息。予白芷9g，白术9g，白茯苓9g，白芍6g煮取药液后用纱布外敷斑块处。同时予：熟地20g，川芎15g，白芍15g，当归15g，黄芪30g，白芷12g，桂枝9g，肉苁蓉12g，杜仲12g，菟丝子15g，黄精15g，淫羊藿12g，甘草10g，中药汤剂口服。
二诊时间：2019.05.04，LMP：2019.04.22-2019.05.02，前五天月经量较之前有少许增多，后五天月经淋漓不尽，建议取出宫内节育器，面部斑块未见明显改变，继续予上次中药方外敷及口服。
三诊时间：2019.05.14，面部斑块范围有少许缩小，在外敷方中加入薄荷3g，麻黄3g，继续外敷，内服汤药中加入土元6g，地龙6g，继续服用。
四诊时间：2019.05.28，LMP：2019.05.20-2019.05.25，月经量明显增多，血块（+），面色红润，面部斑块颜色变淡，面积缩小。调整药方：柴胡15g，枳壳15g，白芍12g，桃仁12g，红花15g，川芎15g，当归15g，生地20g，黄芪30g，香附12g，甘草10g。继续中药外敷方外敷。
2019.07.10诊时自诉月经量明显增多，月经周期规律28-30天，经期由3天延长至5天，卫生巾3片/日，斑块颜色逐渐变浅，面积逐渐缩小至1.5*1.1cm。
2中医概念及病因
月经量少指月经周期正常，月经量明显减少，甚或点滴而净；或经行时间不足两天，量少于20mL即可诊断[1]。中医认为，月经量少主要病因病机不外乎虚实。虚者可有肾虚、血虚。实者则多因气滞、血瘀。
黄褐斑是一种女性较为常见皮肤病。色斑多对称布于面部，呈淡褐色或黑色，大小、形状不一，部分可相互融合，呈边缘清楚的蝴蝶型或不规则形，无鳞屑覆盖，亦无痛痒等自觉症状。中医又称为“面尘”“肝斑”[2]。陈彤云[3]老师提出有斑必有瘀，无瘀不成班，治斑必治血的学说，《医宗金鉴》中记载：“斑由忧思抑郁，血弱不华，结滞而生于面部”。《外科正宗》中记载:“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑，色枯不泽⋯⋯当随其因而调之也”。
3病机
3.1肾虚
肾为先天之本，主藏精，人的生、长、孕、育皆依赖于肾精的作用。《黄帝内经》云：肾气盛⋯⋯天癸至，《傅青主女科》云:“经水出诸肾⋯⋯肾水本虚，何能盈满而化经水外泄”，《医学正传妇人科》云：月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血日渐干”。精血同源，肾精亏虚，冲任血海不充，经血化源不足而致经行量少。
3.2阴血虚
王叔和《脉经》中云;“经水少，不如前者，何也?⋯⋯师曰:亡其津液，故令经水少”。津液亏虚，阴血不足，冲任血脉无以充盈，故月经来潮后量少于正常，面色暗淡无华。
3.3气滞血瘀
《妇科玉尺》中云：“气郁肝伤，故月来衰”。《妇人大全良方》中叙述“妇人以血为用，惟气顺则血和”。《女科要旨调经》中记载：“大抵气行血行，气止血止，故血病以行气为先”。中医中讲，血为气之母，气为血之帅，肝气条达，血液才能运行周身。若肝因情志受阻，失于疏泄，由肝疏泄之血液运行失常，胞宫、冲任血行瘀滞则月经量少，瘀滞于面部则发为色斑。
4治则治法
董某初次就诊时予中药口服，侧重于滋阴补肾。熟地、川芎、白芍、当归取四物汤之意，意在滋阴养血补血和血。董某年近50岁，七七任脉虚，太冲脉衰少，应给予滋补肾阴阳药物，阴阳互根互用，加入肉苁蓉、杜仲、菟丝子、淫羊藿补益肾阳，阴阳并补，阴血生化有源。中医讲“气为血之帅”，桂枝具有助阳化气的作用，配合黄芪益气功效，推动血液运行周身，气血充足，经血方可按时以下，经量正常。现代药理研究，白芷有解热、抗炎、镇痛作用，白术有抗衰老、镇痛、抗菌的作用，茯苓有延缓衰老，利水消肿的功效配合养血柔肝之白芍，改善面部循环。
后期患者就诊时，气血充盈，面色红润，则侧重于疏肝理气化瘀祛斑，在四物汤的基础上，加入桃仁、红花活血化瘀，四逆散（柴胡、枳壳、白芍、甘草）疏肝理气，香附主入肝经，以疏肝解郁调经为长，乃“气病之总司，女科之主帅”薄荷疏肝解郁，促进皮肤毛细血管扩张，配合麻黄宣发之力，提高面部新陈代谢能力。通过疏肝解郁的方法，使气机条达，通过气的升、降、出、入，带动血液运行，达到充盈血脉，经血冲盛，化瘀消斑的目的。
5讨论
中医讲肾为先天之本，女子亦以肝为先天。董某就诊时47岁，随着年岁增长，肾精日渐不足，加之各种社会因素（熬夜、过度损耗、压力大、情志异常等），阴血损耗，生化乏源，胞宫、皮肤失于濡养。肝为刚脏，得血则柔，血虚则肝亦失养，肝气疏泄异常，则气机运行不畅，血液循行亦受牵累，瘀滞不行，则出现月经量少及色斑。治宜益精养血，理气化瘀。
参考文献
[1]张玉珍.中医妇科学[M].北京:中国中医药出版社,2007:92.
[2]邓梦琪,林爽,丁慧.丁慧根据“月经周期”论治女性黄褐斑[J].中华中医药杂志,2019(10):4643-4645.
[3]徐佳,姜希,曲剑华,等.陈彤云治血四法治疗黄褐斑经验[J].中医杂志,2019,60:20-23.
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