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摘要：目的探讨分析补火暖土法在临床中应用的心得体会。方法对历代医书进行手工检索，同时以计算机检索相关文献资料。结果归纳了补火暖土法的四种观点和对每种看法的依据以及在应用于临床治疗疾病的例子。结论补火暖土法文献中有着补命门之火滋脾土、补心火滋胃土、补心火滋脾土、补命门之火滋胃土四种解释，笔者临床中多以补命门之火温脾胃之土为理论依据。
关键词：补火暖土；应用心得；临床
本文引用格式：周志强.补火暖土法临床应用心得[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(102):230,236.
0引言
中医学中对于火的概念较为复杂，从哲学角度观察有着阴阳之火、五行之火，而从中医学理论中观察则有着生理的火，即人体正常阳气，以及病理火，而病理火则分虚实，实火则为脏腑阳气亢盛表现，痰湿以及外感六淫等均为实火，而气血亏虚等均会导致虚火出现[1]。补火暖土法是从最初以哲学观念发展为五行学说指导，随后受到明清温补大家学术的影响，以至近现代临床对于此法的广泛运用。补火暖土法也可称为益火补土法，在五行学中有提到补母泻子理论，但对其内涵则有着分歧产生[2]。根据五行相克理论来讲，心属火，而脾则属土，补火生土则是以温煦心阳大道温暖胃脾的效果。因此，若要温肾阳则可采用补脾阳的方法治疗，此法多用于肾阳虚致脾阳虚的症状。
1主要心得
补火暖土法在不同的发展阶段中，其来源与五行理论体系中，根据五行相生相克的原则中，火生土得以创立。但其命门学说建立以来，补火暖土法倾向于温补命门之火，起到温补脾胃目的，极少有人关注心火。而相关文献中提到：补命门之火滋脾土、补心火滋胃土、补心火滋脾土、补命门之火滋胃土。
1.1补心火滋胃土
以五行角度进行研究可得，胃为阳土，心为君火。胃土作为疾病，其可分为实与虚，若虚则补其母，即心火，因此胃中出寒病则不足，因多补心火，达到治疗胃寒、胃气虚等虚证。《石室秘录·论五行》中有提到：“心火本生胃土也”。而早《伤寒论》中，治疗心悸、心烦、腹部急痛患者，可用小建中汤。桂枝辛甘温热，入心为赤，温阳散寒，有着补心火生胃土的功效。如大建中汤证以及黄芪建中汤证在其组方与治疗方法配伍等方面，均体现出了：虚则补其母，子病从母治，故而喜火盛而胃土衰。
1.2补心火滋脾土
《包婴撮要·心脏》中提到：“脾为心子，心为脾母，心病则需脾土益需矣”。心肌病等继发于脾，原发于心，而脾虚则水气凌心同时使心阳益困，以达病理循环。而心悸动、脉结代等症状发生则是因心阳虚导致，一旦病情进一步发展，则极易发生胁痞痛、胀、食少便塘、尿少肢肿等脾阳虚症，导致脾阳以及心阳俱虚，而其病理的演变过程与火不生土极为温和。《谦斋医学讲稿》中提到：“仲景治疗痰饮病使用苓桂术甘汤，而其中桂枝的作用在于有着温心阳、助脾阳的功效，对脾阳和心火之间的关系进行了详细的阐述”。
1.3补肾滋脾土
《难经·三十六难》中所说：“命门者，其原气之所系，诸神精之所舍也；女子以系胞，男子以藏精”。而随着命门学说的逐渐兴起，多数医学专家转变为对脾肾的生理及病理关系加以重视，以五更泻作为典型病症代表；而《景岳全书·新方八阵》中提到：“久泻无火，多因脾肾虚寒所造成”。而通过采用补肾阳滋润脾土之阳的方法，能使治疗效果达到“温补命门以培土，暖脾固肠而止泻”。《济生方·脾胃虚实论治》中所说：“脾土温和，则起中焦自治，肾气若壮，丹田火则上蒸脾土”。而李中梓认为：“脾安则肾安，肾安则脾安”。可见补肾火生脾土观点得到许多医学者的认同。明·王肯堂《证治准绳·杂病证治类方·泄泻》中对四神丸温肾暖脾，涩肠止泻有着相关记载，临床中多用于治疗脾肾阳虚之肾泻[3-4]。
脾阳虚靠肾阳温养，补脾则是补肾，临床中肾阳不足常使脾阳虚弱，导致畏寒肢冷、腹痛绵绵、大便稀塘、完谷不化、浮肿等，治宜补火生土、肾脾并治，火强则转运不息，补肾则是补脾，使之肾安则脾安。
1.4补肾滋胃土
《素问·水热穴论》中记载：“肾者，胃之关也”。张景岳所说：“夫胃作为五脏六腑之海，其关则在肾”。清代高鼓峰则认为胃阴不足的疾病，其病因病机则是肾，肾阴不足导致肾水无法上济，使得胃阴亏损。其认为此病机属于命门火虚衰，不能给予温暖脾胃，导致脾胃虚弱、运化失常，应当补命门火生土[5]。
2火的认识
补火暖土法作为五行理论体系中，按照虚则补其母的治则制定出来的，其从一开始就遵循着补心火生脾胃之土的无形相生相克之道。但由于明清时期命门学说的产生，诸医家均已重视命门之火。
2.1明清以后补火暖土法之火以相火为主
在进步思潮的影响中，明清作为“火”理论发展的重要时期，同时也是补火暖土法临床使用较为广泛的时期。其中命门学说的形成，进一步促使了中医学“火”理论，而“火”除了在概念上的内涵得到扩充，补火暖土法在应用中所治疗的病种也相对扩大，形成了方、理、法、药等各方面的辨证论治体系，从火论病、火治病以及火论生等模式渐渐形成，同时促进了温补学派的发展和形成[6]。
《保婴撮要·心脏》中所说：“盖心为脾母，脾为心子，因此心病则脾土益虚矣”。据五行学说中子母相生关系，脾土虚则需补心火，且下疳阴痿篇指出：“脾为至阴，丁火为母，虚则宜补丁火以生己土”。
2.2心火温脾胃
补心火生脾胃之土，根据五行火生土的规律，这是没有争议的。心作为君主器官，心阳作为人体阳气主宰，脾阳也依赖心阳温煦。而脾和心作为母子关系，其心气血阴阳有促进脾运化功能；病理中，母病及子，心阳以及心气不足时，脾失健运，难以运化水谷精微[7]。
2.3命门之火温脾胃
补命门之火生脾胃之土，而命门之火即是肾阳，脾以及肾的关系十分密切。肾作为先天之本，脾作为后天之本，脾阳根于肾阳；若肾阳不足，命门火衰，其脾则得不到温煦，导致脾阳虚。笔者临床中使用补火暖土法，多以此论点为依据，治疗各类疑难病，效如桴鼓，现择2例如下。
病例1：患者袁某，男性，90岁，1个月前右髋关节骨折后行髋关节置换手术史，就诊时已能下地行走。10余日前无明显诱因出现持续呃逆，导致呼吸困难，伴纳差，夜间不能入睡，痛苦异常，就诊于“省中医院”服药10余剂，未见缓解。余诊见患者大肉尽削，怠倦乏力，虽三伏天尤躯干四肢覆衣被，再观前医均为“旋复代赭”“丁香柿蒂”之类方，遂不以中虚气逆证考虑。考虑该患者为命门火衰，土气衰败，浊阴上泛，土不能制，逆气动膈所致，用补火暖土法，方中有着黑顺片、干姜、炙甘草、太子参、山药、茯苓、泽泻、牛膝、砂仁、沉香、法半夏、旋覆花、煅赭石、生姜以及大枣，一剂症减，夜间能入睡，纳食增，三剂后呃逆愈。
病例2：郭某，女，47岁，反复阴道炎病史，长期就诊于“市中医院”妇科，大量服用清热利湿之剂。1周前“阴道炎”发作，服中药5剂后，出现胃脘痞满，纳差，入睡难，焦虑，大便2~3次/d，稀水样，口服“藿香正气”“氟哌酸”等治疗2 d未见好转，反而出现水谷不能进，水入即吐，腹胀满，身软不能站立，少气懒言。考虑患者为寒凉之药败坏脾胃，火败土衰，土虚填实。予补火暖土法，方中有着黑顺片、干姜、炙甘草、党参、砂仁、吴茱萸、法半夏、生姜、麸炒白术、莱菔子、太子参、山药、茯苓，1剂后出现思饮食，腹胀消，精神好转，下地行走。
3小结
对于各类疑难病，尤其是脾胃疾病，例如呃逆、反胃、腹痛、痞满以及心悸、喘证等，主要病机多为命门火衰，火不暖土，导致脾胃运化失调、气机升降逆乱所致。脾胃为气机升降的枢纽，当命门火衰，胃脾虚寒，则气机逆乱，且易夹杂阴邪，则诸症蜂出，临床上往往认为是疑难病[8]。
综上所述，通过对补火暖土法的临床应用以及历史发展文献的研究以及整理，本次对补火暖土法应用于临床中即温肾阳和温脾阳的认识进行了局限性的解析，虽其在历史发展中的侧重点不一，但其对临床应用的指导有着相同的重要意义。
参考文献
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[4]代广,陈强,韩亮,等.温阳救逆降浊汤辅助肾康注射液治疗肾阳虚衰型慢性肾衰竭的临床研究[J].中国中西医结合肾病杂志,2018,19(9):51-53.
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[7]李得钦,陈守强.温补肾阳脐疗调治肝郁疾病2则[J].中医外治杂志,2017,26(4):25.
[8]姚文轩,刘桂荣.薛己运用八味丸温补命门考辨[J].四川中医,2012,31(7):26-27.
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