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摘要：Oddi括约肌功能障碍(SOD)是由于oddi括约肌收缩异常导致的一种功能性胃肠病，其主要表现为腹痛、肝酶和（或）胰酶的异常及反复发作的胰腺炎。随着对sod研究的深入，其诊断标准不断更新，治疗方式不断发展，本文就sod的诊疗发展作一综述。
关键词：Oddi括约肌功能障碍；诊断；治疗
本文引用格式：曾庆煜,汪丽燕.Oddi括约肌功能障碍研究新进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(99):100-102.
The New Advance of Oddi Sphincter of Dysfunction
ZENG Qing-yu,WANG Li-yan*
(Department of Gastroenterology,The Affiliated Hospital of Guilin Medical University,Guilin Guangxi)
ABSTRACT:Sphincter of Oddi dysfunction(SOD)is a functional gastrointestinal disorder manifesting with the main clinical symptoms of abdominal pain,abnormal liver enzyme and/or pancreatic enzyme,and recurrent pancreatitis,which caused by abnormal contraction of sphincter of Oddi.With the advance of SOD,the diagnostic standards are updated and the treatment methods are developing.This article reviews the development of diagnosis and treatment of SOD.
KEY WORDS:Sphincter of Oddi dysfunction;Diagnosis;Treatment
0引言
Oddi括约肌功能障碍（sphincter of Oddi dysfunction SOD）是一种功能性胃肠病，是由于Oddi括约肌运动障碍（功能性）或解剖（机械性）阻塞引起胆管、胰管内压力增高，以胆源性或胰源性腹痛、肝酶或胰腺酶升高、胆总管扩张以及反复发作的胰腺炎为主要临床表现的综合征[1]。研究发现胆囊切除术后，有约10-20%患者易发生SOD，其中女性患者比例高[2]，但SOD病因和机制不明确，临床表现不典型，临床实践缺乏足够的重视，导致SOD的诊断较为困难。随着对SOD研究的不断深入，其诊断标准、检查手段及治疗方案日臻完善，本文现对SOD的诊疗进展做一简单综述。
1SOD分型及其临床表现
奥狄括约肌（The sphincter of Oddi）是由意大利解剖学家Ruggero Oddi于1887年首次发现描述的，是远端胆总管（CBD）和胰管（PD）汇合到Vater壶腹部的肌肉结构，其中伸入十二指肠的具有粘膜覆盖的括约肌结构称为Vater的乳头[3-4]。Oddi括约肌功能障碍可涉及胆道括约肌或（及）胰管括约肌。根据Oddi括约肌动力异常部位，SOD可分为胆管SOD和胰管SOD两种。
1.1胆管型SOD临床表现
胆管型SOD通常表现为反复发作的胆源性疼痛，表现为不同时间间隔（不是每天）的上腹部或右上腹部持续性疼痛（至少30分钟），严重时可出现梦中疼醒，伴或不伴肝酶升高。疼痛能辐射到背部、肩部或肩胛骨，可伴有恶心和呕吐等类似于胆囊炎发作的表现。胆管型SOD的疼痛一般与肠道运动无关，并且多数不会因体位改变、使用抗酸剂或排便而缓解[5]。
1.2胰管型SOD临床表现
胰腺管型SOD可引起胰源性疼痛和胰腺炎。患者会出现中腹部胰源性疼痛，可向后腰部辐射，血清淀粉酶和脂肪酶有不同程度升高，涉及胰管括约肌病变的患者，腹部症状可因进食而加重。部分患者可表现为反复发作性急性胰腺炎，这部分患者通常可排除胰腺炎的其他病因，被归类为特发性急性胰腺炎（idiopathic acute recurrent pancreatitis IARP）。Wilcox研究发现，特发性急性胰腺炎患者存在胰管压力升高[6]；另一研究发现在201例IARP患者中，有41%患者是由多发性Oddi括约肌功能障碍（SOD）引起的[7]。但也有研究发现，括约肌测压升高的IARP患者行括约肌切开术，有约50%的患者仍会复发胰腺炎[8]。Cote在前瞻性研究中把胰管型SOD患者分成括约肌压力升高与压力正常组，两组都行括约肌切开术治疗，发现术后胰腺炎复发率无显著差异，这说明胰管型SOD与特发性急性胰腺炎之间的关系并不明确，有待更多的临床研究明确[9]。
2SOD诊断标准
临床上SOD的诊断需要详细的临床病史、实验室及影像学检查结果，同时还需排外其他引起腹部疼痛不适的疾病。
2.1胆管SOD诊断标准
根据最新的SOD罗马Ⅳ诊断标准[10]，胆源性SOD的诊断标准有：①有胆源性疼痛的临床表现；②肝酶升高（主要是AST、ALT或ALP升高大于正常上限的2倍）或胆管扩张；③排除胆管结石或其他结构异常。此外，罗马IV标准还把罗马III的标准中淀粉酶/脂肪酶正常这一指标改为支持条件，新加入了括约肌压力测量异常和肝胆闪烁扫描（Hepatobiliary scintigraphy HBS）作为支持诊断的条件。按Milwaukee分型[11]，胆管SOD分为：I型（具有胆源性疼痛、胆管扩张和肝功能异常）、II型（胆源性疼痛、胆管扩张或肝功能异常）及III型（仅表现为胆源性疼痛），但罗马IV标准认为胆管SOD I型多数存在胆管狭窄，不属于功能性范畴；而Oddi括约肌功能障碍的预测因素及干预措施评估试验（Evaluating Predictors and Interventions in Sphincter of Oddi Dysfunction EPISOD）[12]提示：胆管SOD III型患者行胆管括约肌切开术的预后与对照组并无明显差异。因此，罗马IV标准不再推荐使用Milwaukee系统分型，对于胆囊切除术后有腹痛伴肝酶或胰酶升高的患者建议使用“可疑SOD”这一新术语，但同时也指出需要更多研究来确定这类患者行胆管括约肌切开治疗的适应症。
2.2胰管SOD诊断标准
基于胰管SOD的表现不确切性，目前对胰管SOD的诊断还处于推测阶段，仍需要进一步研究明确。罗马IV标准建议胰管SOD诊断需满足以下条件：（1）反复发作的胰腺炎（典型的疼痛与淀粉酶或脂肪酶>3倍，正常和/或有影像学证据的急性胰腺炎）；（2）排除其他原因引起的胰腺炎；（3）超声内镜检查阴性；（4）括约肌测压异常；分型仍沿用罗马Ⅲ标准，Ⅰ型（有胰源性疼痛、胰管扩张和血胰酶异常）、Ⅱ型（有胰源性疼痛、胰管扩张或血胰酶异常）、Ⅲ型（仅有胰源性疼痛）。
3SOD的检查方法
3.1非侵入性检查
（1）超声检查：能够有效检测胆道结石、评估胆道及胰管扩展程度，但不能有效反映括约肌功能。Hall等人[13]报道指出刺激分泌后使用超声检测患者胆管或胰管的方法诊断SOD，其敏感性和特异性分别为21%-88%、82%-100%，但腹部彩超容易受肠气影响，极大限制其临床应用。
（2）肝胆闪烁扫描（HBS）：HBS是通过向静脉注射放射性核素并推导其在整个肝胆系统的排泄时间-活性曲线，评估胆汁流入十二指肠的速度，推断胆道梗阻的证据，主要适用于胆管型SOD。HBS对SOD的诊断，多以测压法为参考，Corazziari等[14]参考测压法，发现HBS对SOD的特异性至少达90%，但敏感性不稳定。对于独立使用HBS评估SOD患者，特别是对可疑SOD患者行括约肌切开术的适应症，临床上鲜有研究。Roberts等[15]放弃胆道括约肌测压，直接对11名HBS阳性患者行括约肌切开术治疗，10名患者症状的得到缓解。Cicala等[16]发现与测压法相比，HBS能更好的预测括约肌术后的预后，HBS对SOD诊断及预后评估有一定的价值，值得进一步研究。
（3）磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopan-creatography MRCP)在临床实践中，MRCP已经很大程度上取代ERCP，成为观察胆管和胰管造影最佳的无创性检查方法。MRCP不仅能够详细显示胆道的解剖结构，还能鉴别肿瘤、结石或其他原因导致胆道梗阻。有研究表明，对功能性胆源性腹痛的患者，MRCP能够的推测患者行胆囊切除术后症状缓解情况，有望进一步推广[17]。功能性磁共振胆道显影（functional magnetic resonance cholangiography fMRC)能通过监测胆汁的排泄时间，显示详细胆道解剖特点，有效评估患者胆道的功能状况，有可能成为诊断SOD的理想影像模式[18]。
3.2侵入性检查
（1）Oddi括约肌测压(SOM)：SOM曾经认为是诊断SOD的“金标准”，并能预测EST治疗后获益的患者。但是SOM作为一种一过性检查，不能动态监测括约肌压力情况，存在一定的假阴性。一项研究发现，即便在I型SOD患者中，仍有13%-40%假阴性，对于可疑SOD的假阴性更难确定，而且行SOM会增加患者发生胰腺炎的风险[19]。EPISOD实验发现，对于可疑SOD，行EST治疗的患者疗效与对照组无明显差异，SOM结果对治疗效果并无预测价值，说明对于可疑SOD患者，SOM并不是必须。罗马IV标准也认为，对于I型SOD患者，可直接进行EST治疗，无需SOM确诊[10]。故目前已经弃用SOM作为SOD诊断“金标准”观念,有报告建议把ERCP与经验性胆道括约肌切开术作为SOM指导治疗的替代方案[20]。
（2）ERCP：通过对胆管和胰管进行造影检查，提供精确的影像结果，能直接观察十二指肠乳头，排除十二指肠乳头、胆道及胰腺的器质性病变，通过测量胰胆管的内径，有助于对SOD进行分型。但是RECP对设备及术者技能水平要求高，操作困难，容易造成误差，且存在发生胰腺炎及肠穿孔的重大医源性风险[21]。EPISOD报告认为，III型SOD患者行内镜下治疗（ERCP或EST），尽管常规放置支架引流，仍有12%患者生发ERCP后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis PEP），因此，对于III型SOD患者，不应该行ERCP或EST[22]。
（3）超声内镜（Endoscopic ultrasound EUS)EUS能用于检测微石症和评估壶腹形态，是评估胆道乳头状隆起病变的最佳检查方法。结合胰泌素激发试验能了解括约肌收缩功能，但作为一种有创性检查，手术需要专科设备和经验丰富的医生，限制了其在临床广泛推广，而且EUS对于SOD的诊疗价值还有待观察[23]。
4SOD的治疗
4.1药物治疗
循证医学证明，抗胆碱能药物、硝酸甘油类（单硝酸异山梨酯、硝酸甘油）、钙通道阻滞剂(硝苯地平)、多潘立酮、生长抑素等都有降低SO压力，能有效的改善SOD的临床症状，疗效切确[23]。5型磷酸二酯酶抑制剂，丁溴莨菪碱，奥曲肽和硝酸盐也可降低SOD患者和无症状实验组“急性”测压期括约肌基础压力[24-26]。Wilcox研究发现，使用低剂量抗抑郁药（如阿米替林），特别是对于慢性持续疼痛的患者，能一定程度改善症状，但需要检测药物浓度[27]。马来酸曲美布汀能调节胃肠和胆道功能，协调胃液、胆汁、胰液的分泌，平衡胆道和十二指肠的内压。研究表明，马来酸曲美布汀联合对症治疗不仅能有效缓解患者腹痛、腹胀症状，还能一定程度上缩小胆总管内径，收缩扩张的胆道[28]。进一步研究显示，马来酸曲美布汀联合硝酸盐能有效缓解临床症状，可避免可疑SOD患者行EST治疗[26]。Vitton长期随访发现，马来酸曲美布汀疗效与EST并未明显差异[29]。另外，中西医结合治疗SOD也是治疗的一个方向，邓等人[28]认为，马来酸曲美布汀联合胆宁片（以大黄为君药）能改善可疑SOD患者的症状。匹维溴胺能直接松弛肠平滑肌，对胃肠道具有高度选择性解痉作用。李[30]通过对兔离体Oddi括约肌实验发现，匹维溴胺能抑制兔离体Oddi括约肌的胆碱能收缩效应并呈剂量性，可能成为治疗Oddi括约肌功能紊乱的新选择。魏等人[31]发现，米曲菌胰酶片联合匹维溴铵能有效改善可疑SOD患者临床症状，但远期疗效还需要更多的临床观察。
4.2内镜途径治疗
①肉毒杆菌毒素（Botox BTX）注射剂Botox是一种有效的乙酰胆碱释放抑制剂，在贲门失弛缓症和肛裂等胃肠疾病已有临床应用的报告。Pasricha等人[32]临床研究报告指出，注射肉毒杆菌毒素能降低括约肌压力，缓解症状，但症状易反复，疗效不稳定。有研究表明，注射BTX能使超过50%的SOD患者缓解症状，通过肉毒杆菌毒素临床反应可预测EST的长期受益情况[33]。Murray通过对25例胆道疼痛患者注射BTX，11例患者的胆道症状得到暂时缓解，其中有10例行EST后症状能长期缓解；对BTX治疗无效的14例患者后，10例行胆囊切除术，有8名胆道疼痛能缓解。这说明注射BTX治疗效果不确切，且容易复发，其临床价值有待进一步观察[34]。
②括约肌切开术内镜下括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy EST）被认为是最常用的非药物治疗方式。有报道指，对于I型SOD，EST能使90%的患者缓解症状，但是对于可疑SOD是否需行EST，一直争议很大。Wilcox的报告指出对于伴有肝功能异常的腹痛或胆管扩张的患者（II型SOD），行EST能缓解临床症状，但也存在诱发胰腺炎的风险[27]。而Afghani[19]等却认为III型SOD患者行EST没有明显的临床疗效。EPISOD长期随访的结果也进一步证实，和对照组相比，EST治疗组的疗效无明显优势，但EST治疗有可能出现治疗后的不良事件，如出血、胰腺炎、十二指肠穿孔、败血症等[35-36]。对于胰管SOD患者，Coté等人[37]对比IARP患者内镜双（胆胰）括约肌切开术与单纯胆道括约肌切开术的疗效，发现两种治疗方式在预防急性胰腺炎复发方面具有相似的效果。Wehrmann等人[38]的研究也有类似发现，认为双括约肌切开术和胰管或胆管括约肌切开术在预防胰腺炎复发方面没有区别。因此，对于I型SOD患者，EST能显著改善临床症状，对于可疑SOD（II、III型SOD）患者，仍需更多的临床研究明确EST临床应用指征。在预防胰腺炎复发方面，单纯的胆管或胰管括约肌切开和双括约肌切开效果相似。
③内镜下胰导管支架植入术胰管型SOD易发生特发性复发性胰腺炎（idiopathic acute recurrent pancreatitis IRP），预防IRP患者急性发作，除了EST，胰导管支架植入是另一个研究的方向。Jacob等人[39]发现支架治疗后患者发生急性胰腺炎的概率显着下降。Zagalsk等人[40]通过研究认为存在高危因素的患者行ERCP，推荐预防性使用支架，此举能降低胰腺炎发生的风险，而低危患者中，是否预防性使用支架仍存在争议。但也有研究指出，对行胰管括约肌切开的患者常规放置支架，仍有12%患者发生胰腺炎[41]。Yaghoobi[42]对214例可疑SOD患者按2:1行括约肌切开和对照假切开术，除1例患者外，其余患者均放置支架引流，但仍有26例患者发生胰腺炎。因此，支架植入的疗效有待进一步研究验证。
4.3外科手术治疗
外科手术方式主要有经十二指肠括约肌成形术、经壶腹隔膜切除术和胆肠吻合术，其中以经十二指肠括约肌成形术最为经典，外科手术治疗后多数患者能获得临床受益，但对于III型SOD及胰管型SOD，疗效不佳。近年来，随着内镜的发展，创伤大、成本高的外科方式已逐步被内镜取代[1,43]。
5小结
SOD作为一种胃肠功能性疾病，其诊断目前缺乏“金标准”，临床上对其诊疗存在一定的盲区，仍需要更多的研究来制定准确有效的诊疗标准。随着内镜的发展，经内镜对SOD进行诊断和治疗，成为研究的重要方向，逐渐替代传统的外科手术治疗，但作为一种侵入性诊疗方式，不应忽视其潜在的治疗不良反应。药物保守治疗，并发症少，副作用相对较轻，有其独特的优势。因此，目前对SOD的诊疗，仍存在较多的不足，仍需要不断完善、更正，相信随着研究的深入，SOD的诊疗必将不断进步。
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