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摘要：坠积性肺炎是常见的院内感染之一，患者住院期间并发坠积性肺炎，不但会使病情加重，增加患者治疗费用，还会危及患者的生命安全。本文基于国内坠积性肺炎的预防及治疗的发展现状，分析了坠积性肺炎的易感因素，并归纳总结当前国内对于坠积性肺炎的护理预防新措施和治疗方法。
关键词：坠积性肺炎；预防；治疗；综述
本文引用格式：韦红艳,黄晓萍,梁琳莉,等.坠积性肺炎的预防及治疗研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,6(92):89-90.
0引言
坠积性肺炎是由于多种原因导致的患者长期卧床而形成的常见呼吸道并发症[1,2]，是较常见的院内感染之一。患者，尤其是老年患者，长期卧床，各器官系统功能衰退，咳嗽反射减弱，痰多不易咳出，痰液随重力流向中小气管，淤积在肺底，成为细菌的培养基，引发坠积性肺炎。临床表现为咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难等。肺炎是老年患者患病率第一位的疾病，患者住院期间并发坠积性肺炎，不但会使病情加重，增加患者治疗费用，还会危及患者的生命安全[3]。有研究报道，腹部术后肺部并发症发生率高达30%，高居腹部外科并发症的首位，脑卒中患者并发坠积性肺炎高达40%，是卒中患者发生死亡重要因素之一，因此肺部感染的预防和治疗尤为重要。
1坠积性肺炎的易感因素
1.1年龄因素
老年人随着身体机能生理性退化，肺纤毛运动功能逐渐衰退，常可出现咳嗽、咳痰无力，从而使呼吸道中分泌物难以咳出[4]，痰液受重力作用流向肺底部，淤积在肺底从而产生坠积性肺炎。同时老年人年老体弱，机体抵抗力差，在疾病的状态下容易并发坠积性肺炎。
1.2长期卧床
患者因各类原发疾病需长期卧床，日常活动受到限制，胸廓活动度降低且血流速度减慢[5]，由于重力及体位因素，双肺野后部长期处于充血、瘀血、水肿，而引发炎性反应，进而诱发坠积性肺炎[6]。凡国华等人的研究指出，长期卧床患者发生肺部感染几率与卧床时间呈正比[7]。
1.3人工气道的建立
部分患者由于病情危重，常需要借助人工气道维持生命：如气管切开、气管插管等。人工气道将原有的呼吸道屏障功能破坏，增加细菌侵入呼吸道的几率，容易引起肺部充血、水肿、渗出；同时人工气道的建立使患者自身的气道不能维持原有的温度及湿度，造成气道纤毛大量受损，不能有效排出气道分泌物，导致分泌物淤积于肺底引起坠积性肺炎[8]。
1.4与原发疾病有关
患者昏迷、颅脑损伤等易出现咳嗽反射减弱及吞咽障碍，口腔内分泌物容易误吸进入气道，细菌入侵肺部引起坠积性肺炎[9]。此外原因引起的肋间肌、呼吸肌麻痹必将影响胸式呼吸，造成呼吸困难、呼吸变浅，加重气道分泌物在肺底的蓄积，引起坠积性肺炎。
1.5手术术后切口疼痛
外科尤其是心胸外科及腹部外科术后患者，术中使用气管插管，术后转送至ICU继续监护治疗，在患者复苏成功，拔除气管插管后，由于手术切口疼痛的限制常不敢咳嗽排痰，导致痰液淤积肺底引起坠积性肺炎[10]。
1.6口腔清洁度
部分术后患者及ICU患者由于病情危重，丧失生活自理能力及经口进食能力，难以自行完成口腔清洁或是通过食物咀嚼吞咽达到清洁口腔的目的，导致细菌残留于口腔并繁殖，残留的细菌随着口腔分泌液移行至下呼吸道可导致坠积性肺炎的发生[11]。
2坠积性肺炎诊断标准
坠积性肺炎属于细菌感染性疾病，以革兰染色阴性菌为主。临床症状以发热、咳嗽和咳痰为主，尤以咳痰不利，痰液黏稠为其主要特点。根据中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南2016版[12]，患者住院期间若出现：①出现全身炎症反应综合征(Systemic Inflammatory Response Syndrome，SRS)；②痰培养阳性；③肺部X线检查双肺下部或单侧肺下部不规则小片状密度増高影，边缘模糊密度不均匀中的①+②+③或①+③即可确诊坠积性肺炎。
3坠积性肺炎的预防及治疗
目前对于坠积性肺炎的防护主要是通过护理防护和药物防护[13]。护理防护包括改变卧床体位、清除气道分泌物、痰液引流、湿化气道维持纤毛运动、口腔护理、健康宣教等。
3.1护理防护
3.1.1改变卧床体位
坠积性肺炎的发生与患者体位密切相关，因此在护理防护中可根据患者肺部听诊及影像学改变确定分泌物淤积位置，护士通过患者体位摆放，将有痰液淤积的部位置于高位，借助重力作用使痰液顺着气道流出，防止气道分泌物淤积在肺底；同时患者健侧卧位还可促进患侧肺部肺泡充分膨开改善肺部通气血流，预防肺不张，改善患者氧合。欧阳曾婷、赵丽艳、陈燕珊[14-16]等人通过对患者实施体位摆放促进痰液排出能有效降低患者坠积性肺炎的发生率。
3.1.2清除气道分泌物
气道分泌物淤积于肺部是坠积性肺炎发生的重要因素，因此清除气道分泌物能有效减少坠积性肺炎发生。目前常用的方法为人工叩背：手掌部呈杯状由外向内由下向上快速叩击患者背部，使附着于气道内的痰液松动脱落促进痰液排出。由于人工叩背的频率及力度不足，其排痰效果有限。夏碧军、郭梦雅、昝明[17-19]等人使用排痰仪对患者进行肺部震动排痰，包括带叩击头的电动排痰仪及背心式高频震荡排痰仪。研究表明，根据患者耐受度选择不同的震动强度进行排痰，能使气道内痰液脱落并刺激患者咳嗽排出痰液。同时震动排痰能使背部肌肉松弛，促进肺部血液循环，加快炎症吸收及消退。
3.1.3湿化气道
对患者进行气道湿化能保持气道内的温湿度，维持气道纤毛运动利于气道分泌物的排出。邹运辉[20]等人根据患者痰液的性质、量、粘稠度调整雾化器量的大小对患者实施个体化的气道湿化能有效稀释痰液促进痰液排出。
3.1.4口腔护理
长期卧床患者部分由于病情危重丧失经口进食能力，口腔内各种细菌大量繁殖并移行至吸呼吸道。常规使用生理盐水进行口腔护理能达到清洁口腔目的，而使用氯己定溶液(0.12%-2%)[21]、碳酸氢钠溶液对患者实施口腔护理能有效地清除口腔内细菌，其主要作用机理为氯己定溶液能与口腔内唾液粘蛋白结合，减少粘蛋白附着于牙面，抑制细菌生长[22]，而碳酸氢钠溶液能有效抑制口腔内真菌生长。口腔护理器具可选用常规棉球或抽吸式牙刷，口腔护理频次根据患者有无人工气道作出选择：无人工气道者常规每日两次，有人工气道者空腔护理频次增加至4次每天[21]。陈燕珊、王先荣、罗静、陈碧芳[16.23-25]使用5%碳酸氢钠、邓闪[26]等人使用复方氯己定溶液强化口腔护理，对预防坠积性肺炎均取得良好的临床效果，有效地预防坠积性肺炎的发生。
3.1.5防误吸
患者中如有误吸高危人群，护士应在早期进行护理干预，不能经口进食需依赖导管进行肠内营养者，首先选择经鼻十二指肠管或鼻空肠管，以防止误吸的发生；每次喂食前需按护理规范确定导管位置后再进行喂食，在鼻饲过程中将患者置于半卧位，抬高床头30°~45°能有效防止误吸。能经口进食的高危患者可增加食物稠度[27]以防止有吞咽功能障碍患者发生误吸。
3.1.6健康宣教
对于清醒且能配合的患者，可对患者进行预防坠积性肺炎相关知识的宣教，让患者明白坠积性肺炎的危害及各项护理措施的目的，使患者能积极配合护士进行各项预防护理措施。护士与患者的真诚沟通还能增加患者战胜疾病的信心，促使患者进行早期床旁康复活动，降低坠积性肺炎的发生率。李寒[28]将健康教育运用于坠积性肺炎预防性护理取得良好效果。
3.2药物防护
3.2.1抗生素
药物防护主要是通过抗生素类药物进行治疗，可使用广谱抗生素如第三代头孢类药物（头孢唑肟等）加喹诺酮类药物（左氧氟沙星等）静脉给药，若效果欠佳，可根据药物敏感试验结果选用敏感抗菌素[29-30]。
3.2.2祛痰剂
坠积性肺炎临床症状以发热、咳嗽和咳痰为主，尤以咳痰不利，痰液黏稠为主，因此在治疗过程中常常联合使用祛痰剂以辅助排痰。临床中常见方法为乙酰半胱氨酸雾化吸入及盐酸沐舒坦雾化吸入。乙酰半胱氨酸和盐酸氨溴索是一种黏液溶解剂，可使黏浓痰液化[31]；同时盐酸氨溴索还具有改善支气管膜上皮纤毛的功能，可促进痰液排出[32]，但由于目前国内盐酸氨溴索只有静脉制剂，且其产品说明未说明可用于雾化吸入，其安全性有待研究[33]。此外还可使用具有祛痰、抑菌作用的乙酰半胱氨酸泡腾片口服[34]缓解坠积性肺炎临床症状。
3.2.3祖国中医药方
坠积性肺炎多为革兰氏阴性细菌感染，由于细菌内毒素释放，引起全身炎性反应，因此在使用抗生素治疗时辅以中药制剂如血必净拮抗内毒素，抑制内源性炎性反应[35]。血必净注射液是以川芎、丹参、赤芍、红花、当归为主药的中药制剂，具有清除内毒素之功效；临床中还可使用清痰热注射液联合抗生素治疗，清痰热注射液具有抑菌、止咳、化痰、解毒之功效[36]。马西凡、杨丽辉、高俊满[35,37-38]等临床研究表明血必净在坠积性肺炎治疗中有良好辅助抗炎作用。
坠积性肺炎在中医中被认为是“久卧伤气”、气虚湿阻、血瘀痰阻所引起，属于“咳嗽”、“喘病”、“肺热病”范畴[3]。祖国中医药方中的小青龙汤具有温肺化饮、散寒化痰之功效[39]；麻杏四子汤具有化痰止咳、健脾消积之功效[40]；涤痰汤能化瘀解毒[41]；参甲三石汤[42]、益气化痰汤[43]能清热解毒、清化痰热、补津益气。李宁、唐斯伟、杨宇腾、胡昕、刘锦垣[39-43]等人在治疗坠积性肺炎过程中分别联合使用小青龙汤、麻杏四子汤、涤痰汤、参甲三石汤、益气化痰汤，均取得良好的疗效。
4小结
坠积性肺炎是长期卧床患者常见的院内感染，目前易感因素明确，主要与年龄、卧位、人工气道、手术切口疼痛、原发疾病、口腔清洁度有关。坠积性肺炎的发生不仅加重患者病情，延长住院时间，甚至会造成患者死亡，因此对坠积性肺炎的预防及治疗显得尤为重要。目前对于坠积性肺炎的防护方式主要包括护理防护和药物防护，护理预防措施主要针对坠积性肺炎发生的易感因素进行护理防护，在临床的具体实施中已日渐成熟；药物治疗除了抗生素药物的使用外，我们还可结合祖国医学传统中药制剂及中药方剂进行辩证治疗，达到促进患者康复的目的。
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