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摘要：目的本文探讨早期不典型新生儿坏死性小肠结肠炎的临床表现，提高医务人员对新生儿不典型坏死性小肠结肠炎的早发现、早诊断、早治疗，提高新生儿抢救成功率，防范和减少医疗纠纷。方法对20例早期不典型新生儿临床资料进行回顾性分析。结果早期不典型新生儿坏死性小肠结肠炎以出生后2周内多见，无明显性别差异。早期表现无明显胃储留、腹胀、呕吐、食欲差、便血症状，以消化系统以外症状表现为主，可以表现为呼吸窘迫、呼吸暂停、体温不稳定、嗜睡，渐渐表现为食欲下降、精神差、烦躁，临床往往容易被忽略，容易导致误诊误治，失去早期最佳干预时机，诱发医疗纠纷。结论对于有高危因素入住新生儿ICU的所有患儿均应警惕合并新生儿坏死性小肠结肠炎可能，应尽早给予防范，能一定程度预防新生儿坏死性小肠结肠炎的发生率，降低新生儿坏死性小肠结肠炎危重比率，提高抢救成功率。
关键词：不典型；坏死性小肠结肠炎；临床分析
本文引用格式：吴秀雯,刘美芳,徐波.早期不典型新生儿坏死性小肠结肠炎20例临床分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(95):7-8.
Clinical Analysis of 20 Cases Early Atypical Neonatal Necrotizing Enterocolitis
WU Xiu-wen,LIU Mei-fang,XU Bo
(Guangyuan City Zhaohua District People's Hospital of Sichuan,Guangyuan Sichuan 628021)
ABSTRACT：Objective the article explores clinical manifestations of early atypical neonatal necrotizing enterocolitis,to improve early detection,diagnosis and treatment consciousness of neonatal necrotizing enterocolitis of medical staffs,and enhance rescue success rate of newborn,prevent and reduce medical disputes.Methods review and analyze clinical data of 20 cases early atypical newborns.Results early atypical necrotizing enterocolitis was more common for those within 2 weeks after birth,with no significant gender difference.At early stage,there were no obvious symptoms of stomach retention,abdominal distention,vomiting,poor appetite and hematochezia,with main outside symptoms of digestive system,including respiratory distress,apnea,temperature instability,lethargy.Gradually,symptoms showed decreased appetite,poor spirit and irritability.Clinical symptoms might be ignored and cause misdiagnosis and mistreatment,loss of best early intervention time,and induce medical correction.Conclusion it is necessary to alert possibility of neonatal necrotizing enterocolitis for ICU newborns with high risk factors,and take precautions as early as possible,which can prevent incidence of necrotizing enterocolitis to a certain extent,reduce critical rate of necrotizing enterocolitis,and improve rescue success rate of newborns.
KEY WORDS：Atypical;Necrotizing enterocolitis;Clinical analysis
0引言
新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）是围产期多种致病因素导致的以腹胀、呕吐、便血为主要症状的急性坏死性肠道疾病，主要发生于早产儿，但也可见于近足月儿和足月儿[1]。严重威胁新生儿特别是早产儿生命，以胃肠道缺血坏死、发生肠气囊肿及肠穿孔为其特征，死亡率高，早期诊断困难[2]。早产、肠粘膜缺氧缺血、感染及肠道菌群异常、肠道高渗透压配方奶喂养及奶量增加过快、口服某些渗透压较高的药物等是导致新生儿坏死性小肠结肠炎最重要的致病因素。有典型致病因素及腹胀、呕吐、便血往往会引起临床医生高度重视。但早期以消化系统以外表现的不典型新生儿坏死性小肠结肠炎不容易被家属及医务人员早发现、早诊断、早治疗而延误病情，诱发医疗纠纷。现将2008年6月至2018年6月为止本院收治和外院转入的20例早期不典型新生儿坏死性小肠结肠炎临床资料进行回顾分析，以提高临床新生儿科医师对该病的认识，防止漏诊和误诊引起严重后果。
1临床资料
1.1一般资料。20例中男8例，女12例，男:女=2:3，胎龄>37周<38周6例（30.0%），胎龄>36周<37周的近足月儿5例（25.0%），胎龄>38周9例（45.0%）。患病率相对集中于胎龄大于37周足月儿。发病时间最短4天，最长2周，平均发病时间5-8天，20例新生儿出生后前3天喂养均无明显胃储留、腹胀和呕吐等喂养不耐受症状，均以消化系统以外表现为主，其中呼吸窘迫3例，嗜睡4例，体温不稳定3例，呼吸暂停2例，无明显临床表现3例，新生儿高胆红素血症5例，20例新生儿早期握持、觅食、吸吮、拥抱反射可，5-8天后渐渐出现胃储留、腹胀、呕吐、喂养困难等消化系统症状，3例伴会阴部硬肿渐渐延下腹部及骶尾部。
1.2诊断依据。新生儿急性坏死性小肠结肠炎主要诊断依据：
①有早产、肠粘膜缺氧缺血、感染及肠道菌群异常、肠道喂养等因素；②有初期胃储留、腹胀和呕吐等喂养不耐受症状，以及呼吸暂停、呼吸窘迫、嗜睡、体温波动等全身症状；③影像学依据：Ⅰ期腹部X线平片早期正常或轻度肠梗阻；Ⅱ期轻度病变表现为肠梗阻或肠壁积气，中度病变表现为肠梗阻、肠壁积气、门静脉积气或腹腔积液；Ⅲ期晚期病变表现为肠梗阻、肠壁积气、门静脉积气或腹腔积液及气腹；④实验室检查血白细胞增多或减少、血糖异常、代谢性酸中毒、低钠血症、凝血功能障碍等[3]。
1.3早期临床表现。呼吸窘迫3例（15.0%），嗜睡4例（20.0%），体温不稳定3例（15.0%），呼吸暂停2例（10.0%），无明显临床表现3例（15.0%），新生儿高胆红素血症5例（25.0%）。
1.420例实验室及影像学检查。实验室检查5例白细胞总数>25×109/L，中性粒细胞比值升高伴超敏C反应蛋白升高；3例白细胞总数15-20×109/L，10例白细胞总数10-15×109/L，2例白细胞总数<10×109/L；2例肝功回报示谷丙转氨酶升高；8例心肌酶各项指标明显升高；3例电解质示血钠稍低。颅脑及胸部影像学检查：3例呼吸窘迫胸部CT或X线检查提示肺部有不同程度透光度减低及絮状、片状影，2例呼吸暂停、2例嗜睡及3例体温不稳定脑CT检查提示有斑片样低密度影或高密影改变，考虑新生儿缺氧缺血性脑病或新生儿颅内出血。20例4天左右腹部平片提示腹部正常或肠管稍充气扩张，动态检查10例肠管扩张、肠壁积气伴肠腔少量液平面，5例肠管扩张呈多囊状、线状、环状或半环状透亮影，伴肠腔散在液平面，2例肠梗阻伴肠壁积气、门静脉积气，3例肠管扩张伴肠壁积气、门静脉积气及少量腹腔积液。
1.5治疗和转归。20例新生儿全部按照高危儿管理，入住新生儿重症监护室给予保暖、心电、血压及血氧饱和度监测，积极纠正低血容量、缺氧、保护心脑肾、控制感染等高危诱发因素，积极处理呼吸窘迫、全部病例按照可能合并“新生儿坏死性小肠结肠炎”给予高度重视，动态监测患儿有无胃储留、腹胀、呕吐等消化不良早期表现，同时提倡母乳喂养或给予稀释的配方奶喂养，循序渐进，严禁奶量过多及奶量增加过快的喂养方式，早期积极给予静脉营养支持治疗。发现患儿有消化系统不耐受表现如胃储留、腹胀、呕吐表现，立即按照Bell-NEC分级法给予干预治疗，停止喂养、禁食、胃肠减压、胃肠道外营养（补充必需氨基酸、必需脂肪酸、维生素及微量元素），维持水电解质平衡，动态监测尿量，动态实验室及影像学检查，有凝血功能障碍的及时给予输新鲜血浆，严重血小板减少的输注血小板，观察腹部体征和肠鸣音改变，有肠穿孔或弥漫性腹膜炎、保守治疗无效的完全性肠梗阻或经内科严格保守治疗病情加重者转入有条件的医院进行外科治疗，将外科干预时机明显前移有助于缩短NEC患儿的住院时间[4]。20例中16例保守治疗存活（80.0%），1例转外院手术治疗成功（5.0%），3例转外院家属放弃手术治疗（15.0%）。20例中3例放弃手术治疗死亡，死亡率（15.0%）。
2讨论
2.1新生儿坏死性小肠结肠炎总体发生率约为（0.3-2.4）/1000活产儿，在极低出生体重儿（<1500g）的发生率为5%-10%，该病病情较严重，病死率为20%-30%[4]，该20例早期干预治疗后3例放弃手术治疗死亡，死亡率（15.0%），明显下降。因手术有10%-20%患儿由于肠切除过多而并发短肠综合征，另有部分患儿发生肠狭窄、吸收不良、胆汁淤积、慢性腹泻、电解质紊乱、生长发育及神经发育滞后等远期并发症，故存活者定期随访。由于新生儿NEC的X线征象早期缺乏特征性，中晚期具有特征性表现，明确诊断需结合临床表现及致病危险因素，必要时动态随观，早期临床表现不典型医务人员往往易忽视[5]，导致不能早发现、早诊断、早治疗，更容易增加小肠结肠坏死范围及程度，使肠梗阻、肠穿孔及弥漫性腹膜炎的发生率上升，增加手术治疗的比例、治疗的难度及死亡风险率，可引起多系统、多器官损害，花费更多医疗资源。
2.2围生期窒息、严重呼吸暂停、休克、严重贫血、红细胞增多症、交换输血、感染及肠道菌群失调、高浓度配方奶喂养等诱发因素未及时解除是加重新生儿坏死性小肠结肠炎的重要危险因子。
2.3除保暖、纠正低血容量、缺氧、保护心脑肾、积极控制感染等高危因素外，密切监测心电、血压、血氧饱和度，严密监测消化系统等临床症状、体征是早发现、早诊断、早治疗早期不典型新生儿坏死性小肠结肠炎的重要手段；早发现、早诊断、早治疗可明显减轻肠道负担缩短病程[6]，发现晚或漏诊可导致患儿病程延长并危及生命，降低抢救成功率，诱发医疗纠纷；凡有高危因素的新生儿都有可能发生新生儿坏死性小肠结肠炎并早期预防、动态实验室及影像学检查，以便早明确诊断与治疗，阻断其向危重方向发展。
综上资料分析，新生儿坏死性小肠结肠炎的病因及发病机制十分复杂，任何母体的、胎儿的、胎盘的危险因素等都可能是新生儿坏死性小肠结肠炎的发病因素，由于本病死亡率高，应引起临床新生儿科医护人员的高度重视。
参考文献
[1]王卫平[编].儿科学[M].人民卫生出版社,2018:147.
[2]谭春晖.新生儿坏死性小肠结肠炎20例临床X线分析[J].中国实用医药,2011,6(23):72-73.
[3]宁岩.新生儿坏死性小肠结肠炎的病因分析[J].中国医药指南,2018,16(13):64-65.
[4]聂川,黄水清.新生儿坏死性小肠结肠炎分级法在NEC诊疗中的价值评价[J].实用医学杂志,2013,29(06):922-925.
[5]李涛,张增俊,杨军乐.新生儿坏死性小肠结肠炎的X线征象和临床因素分析[J].实用放射学杂志,2015(9):1503-1505.
[6]范新玲.33例新生儿坏死性小肠炎临床诊断与治疗分析[J].当代医学,2014,20(31):18.
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