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摘要：随着血液透析技术水平的提高，尿毒症患者生命不断延长，由于患者血管功能差及内瘘使用和维护不当等原因导致内瘘闭塞及并发症发生，从而影响患者透析的效果。故对于动静脉内瘘的维护十分重要，这就需要护士提高穿刺技术，正确对动静脉内瘘进行评估，选择合适的穿刺方式及穿刺针等的护理进展进行综述。
关键词：动静脉内瘘；血液透析；并发症；护理
本文引用格式：黄允,李惠勤,樊桂娟.血液透析患者自体动静脉內瘘并发症的护理进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(93):62-63,65.
Nursing Progress of Complications of Autologous Arteriovenous Fistula in Hemodialysis Patients
HUANG Yun,LI Hui-qin,FAN Gui-juan
(The seventh Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Wuzhou Worker’s Hospital Hemodialysis room,Wuzhou Guangxi)
ABSTRACT:With the improvement of hemodialysis technology,the life of uremic patients has been prolonged.Because of poor vascular function and improper use and maintenance of internal fistula,internal fistula occlusion and complications occur,which affect the effect of dialysis.Therefore,the maintenance of arteriovenous fistula is very important,which requires nurses to improve puncture technology,correct evaluation of arteriovenous fistula,selection of appropriate puncture methods and nursing progress of puncture needle.
KEY WORDS:Arteriovenous fistula;Hemodialysis;Complications;Nursing
0引言
随着生活方式及人口老龄化的不断增加，尿毒症患者日益增多。血液透析(HD)是尿毒症患者长期治疗的一种可靠手段，而血管通路则是进行血液透析的必需条件，是患者的“生命线”[1]。而我国行维持性血液透析人群中超过95%建立自体动静脉内瘘（AVF）[2]。血液透析治疗是建立血管通路AVF穿刺，保障透析时所需要的血流量[3],血液透析治疗患者每周治疗需要4 h，长期反复穿刺内瘘容易引起穿刺点及周围组织血肿、血管瘤、血栓形成、内瘘狭窄等并发症[4]近年来有研究显示动静脉内瘘使用不规范，维护不当引起内瘘血栓形成或内瘘血管狭窄等并发症的发生[5]。最终使内瘘失去功能，影响患者的生活质量及增加痛苦，如何对动静脉内瘘进行护理，降低并发症的发生，已成为血液透析护理管理的热点问题，现将穿刺方法、穿刺针的选择、并发症的预防及护理、血液透析后压迫止血方法及患者自我护理进行综述如下。
1自体动静脉内瘘的概述
流行病学研究证明在国内行肾脏替代治疗患者的数量以每年增长11%，严重影响人民的健康[6]。AVF是HD治疗的前提,AVF手术是一种动静脉血管吻合，将前臂靠近手腕部位的静脉和手腕部位的动脉进行缝合，使得吻合后的静脉中流动着动脉血，进而形成动静脉内瘘，以便提供更加充足的血液来进行血液透析的治疗，从而保障充分地进行透析治疗[7]。1996年，Ethier等[8]报道HD患者使用AVF的根本目的是创造一个动脉化的静脉，静脉化的动脉[9]，AVF能反复进行穿刺，感染发生率较低，是目前最常用的血液透析血管通路，动静脉内瘘是我国HD患者的永久性血管通路中比例达85%-90%[10]护士对AVF护理直接影响内瘘的使用寿命及血液透析的效果。
2血液透析动静脉内瘘常用的穿刺方法
2.1动静脉内瘘常规使用的穿刺方法有以下3种
扣眼法、区域法及绳梯法[11]扣眼穿刺法：即相同的穿刺点、穿刺角度、穿刺深度，时间长后穿刺点、皮下、血管之间会形成一条固定窦道[12]，窦道口血痂做为下次内瘘穿刺时穿刺点。该方法只要合理选择穿刺点，即能反复穿刺，穿刺部位固定，具有容易穿刺，而且穿刺点比较局限、董士起[13]研究的指出，扣眼穿刺法与绳梯穿刺法相比，扣眼穿刺法可以使内瘘使用寿命延长，拔针后穿刺点止血时间短，提高穿刺成功率，降低动脉瘤及血管闭塞等。扣眼穿刺法应先建立动静脉内瘘隧道，然后用钝针穿刺。内瘘隧道建立关键在于“三同”，即相同的穿刺点、穿刺角度、穿刺深度，故扣眼的建立由一名护士独立完成。而我国多数血液透析室护理人员相对不足，大多无法做到“三同”[14]。
2.2区域法
在AVF处各选择一个的穿刺点，并进行蜂窝状的穿刺，而在每个穿刺点上保持上一个内瘘穿刺点0.5~1 cm左右。周诗雯等[15]研究证实，区域法穿刺，由于长期在局部穿刺，HD时血流量处于长期的冲击，HD治疗结束后，加压在同一个部位，内瘘血管壁在穿刺时容易损伤从而形成内瘘血管瘤;通常血管壁会在1周内反复多次穿刺，血管壁容易变薄，在动脉内瘘血液的高压力下使血管瘤形成。同时管腔会变狭窄，而穿刺长期使用会加重血管瘤发展，形成恶性循环,在欧美等多个国家，内瘘使用区域穿刺方法已被淘汰,我国绝大部分医院已不采用此法进行穿刺。
2.3绳梯穿刺法
是每次穿刺时更换动、静脉穿刺点，由下而上或由上而下交替进行，这种方法需绳梯式选取4~6个相距1cm左右排列穿刺点，需要的内瘘血管较长才能穿刺,由于中国人受身高影响，容易造成血管损伤及破坏，同时会影响静脉血液回路的通畅[16]。因此该方法有一定的局限性。而随着HD患者的寿命不断延长，内瘘容易失去功能,内瘘穿刺风险增加及影响HD治疗的效果。虞飞儿[17]研究130例维持性血液透析患者采用区域法与绳梯法进行内瘘穿刺，结果显示绳梯穿刺法术后发生并发症低于对照组，两组比较有统计学意义（P<0.05），患者对穿刺的满意度高于对照组（P<0.05）。结果显示HD患者使用绳梯内瘘穿刺能降低透析并发症发生风险。
2.4张仲华[18]研究认为
采应用绳梯法联合扣眼法技术时，第一个穿刺点应该离瘘口>3cm~5 cm；而两点的距离保持在0.5~1.0cm；每次轮换穿刺点；每个穿刺点休息2~3周；在穿刺前严格消毒穿刺部位的皮肤；把血痂清除；然后使用扣眼穿刺法进针；轮换穿刺点顺序，如果血管好的，可在内瘘部位再选取一个穿刺点备用。
3内瘘穿刺针的选择
3.1套管针、锐针、钝针为HD常用的穿刺针
其中使用最广泛的是锐针，锐针穿刺由于使用16 G锐针穿刺针，其较粗、质地坚硬，锋利的针头会割伤隧道，血管壁被切割的创面较大，在血液透析过程中动脉血流大，使新鲜的创面内膜容易剥离，可能出现穿刺点止血困难，容易引起血管内膜及内壁延伸、剥脱，容易形成内瘘的血管瘤[19]。长期使用锐针穿刺可引起多种并发症。
3.2钝针扣眼法
需先建立内瘘隧道，再用钝针穿刺，其优点为：（1）钝针针尖斜面为圆弧形，用手触摸似手指指甲前端感觉，去除血痂后用钝针穿刺入血管；（2）针头为椭圆形，无锋利面的钝针，不具有切割锋面，在穿刺过程可避免锐针在穿刺时损伤血管，对隧道造成的损伤较小，使血管内腔空间得到充分保护，降低内瘘血管瘤的发生；（3）钝针穿刺时对局部组织损伤较小，基本上感觉不到疼痛，针梗与针眼皮肤处渗血也很少，拔针后止血快、愈合快，一般患者隔日穿刺时，基本上看不到针不易发生渗血，渗血发生率较低；（4）钝针无锋利斜面，也减少了护士针刺伤的发生。
3.3沈卫利等[21]对12例使用钝针进行扣眼穿刺患者观察6个月
使用前经过血管超声的检查,所有患者中内瘘均无血管瘤的形成及并发症未发生,患者自觉内瘘穿刺时疼痛感减轻。笔者的研究,对3O例患者采用观察组（钝针扣眼法）与30例对照组（锐针扣眼法）比较观察组疼痛程度轻于对照组（P<0.01）；穿刺点渗血、感染发生率0.90%，明显低于对照组的1.94%，差异有统计学意义（P<0.001）；观察组血栓、血管瘤、血管狭窄等动静脉内瘘并发症发和率为6.67%，明显低于对照组的30.00%，差异有统计学意义(2=5.455，P=0.020))；在透析结束后拔针时，平均按压止血时间观察组为（5.64±0.38）h，明显短于对照组的（12.39±0.53）h，差异有统计学意义(P<0.001)。本研究表明扣眼法钝针穿刺操作简便、疼痛轻、减少穿刺点渗血和感染，血流量大且稳定、并发症少，延长内瘘使用寿命，可以替代常规的锐针穿刺法，在血液透析建立动静脉内瘘的作为首选的穿刺方法。与周诗雯[22]等研究结果一致，血液透析护士对内瘘血管穿刺困难的患者主张采用扣眼穿刺法，可以提高穿刺成功率及保护血管。穿刺时使疼痛感减轻，透析中无需制动内瘘部位，提高其舒适度。
3.4石梅等[20]研究发现
套管针与钢针比较，套管针其生物相容性好，柔韧性佳，不易使血管壁损伤，可随血管的形状弯曲，套管脱出或渗液发生率低。在内瘘隧道建立的过程中，容易出现穿刺点及穿刺的角度和深度有误差，有效内瘘隧道难以形成。使用“图钉”有助于内瘘隧道的建立，但治疗费用高，增加患者的经济负担，而使用套管针能加快隧道形成，时间大约需要10 d。但使用套管针是否会增加血管感染风险，如何防止血液回流及血栓形成，及套管针保留10 d是否增加血管感染的机会还需进一步的深入研究。
4术后常见并发症的预防与护理
4.1HD动静脉内瘘并发症的发生，会影响治疗效果及患者的生活质量
因此，对于HD患者要做好护理干预。近年来有学者提出内瘘血栓形成或内瘘血管狭窄是导致内瘘失去功能的主要原因[23]。而血栓形成在血管通路失去功能的原因中占了90%[24]，其90%以上由静脉流出道狭窄所引起，其发生与患者血管功能及维护等因素有关，动脉瘤的形成通常发生在术后数月至数年发生，所以血管的维护十分重要，掌握内瘘的使用时机和护士正确的穿刺方法及执行无菌操作，发现内瘘感染时及时报告医生并及时使用抗生素。
4.2徐丽云等[25]研究显示
早期内瘘感染与患者免疫力低、内瘘手术时间长及伤口过大、并有局部炎症等，后期感染有可能在使用钝针穿刺扣眼时过程中，细菌从内瘘隧道进入、或皮肤消毒液使穿刺部位皮肤过敏及穿刺点污染等多种因素导致。提出可以通过穿刺方法改变、充分透析、提升患者免疫力、早期使用外用药物，做好健康教育指导，可减少内瘘感染的发生。Birchenough等[26]制定AVF扣眼穿刺法的操作流程（包括扣眼隧道建立，操作步骤，内瘘自我管理；扣眼穿刺的部位评估方法），研究显示，AVF感染的发生率明显降低。陈文璇等[27]认为，严格执行内瘘操作流程是预防内瘘感染关键，透析前穿刺内瘘皮肤需要清洁皮肤；皮肤消毒时用无菌眼科镊去除上次穿刺后产生的结痂，再次消毒穿刺部位，以扣眼为中心碘伏消毒范围为消毒直径>5 cm，消毒液干后穿刺.临床观察表明动静脉内瘘并发症的发生与内瘘的使用时机、穿刺方法及穿刺技术、血液透析后拔针方法，患者的基础疾病，如持续高血压、动脉硬化或在HD治疗时显示静脉压增高等因素有关，应采取有效护理措施及合理穿刺方法[28]。
4.3王珏等[29]对发生内瘘炎症开始，指导患者在透析24 h后用温水洗净内瘘处
对照组给予喜疗妥外涂，治疗组给以复方喜疗妥外用。每日3次，反复到下次血液透析治疗。观察两组患者炎症症状变化及血透时的血流量情况。治疗4周后，观察组内瘘炎症治疗效果明显优于对照组，比较差异有统计学意义。该研究表明自制复方喜疗妥软膏能更好改善血液循环，同时减轻炎症水肿，对AVF炎症有明显的效果。
5血液透析后止血的护理
5.1透析结束以后正确压迫内瘘穿刺部位十分重要
压迫穿刺点的力度、时间和位置是保护血管的关键所在。透析结束时，由穿刺的护士拔针，拔针的角度与穿刺的角度一致。正确的方法以食指和中指压迫皮肤进针点及血管进针点，以不出血及能扪及震颤或听到血管杂音为宜，内瘘拔针后需压迫10~20分钟，止血后嘱患者把内瘘的手臂抬高，可以减少静脉回流，加快内瘘的止血时间及预防皮下血肿,叶小舟等研究[30],压迫力度太小、时间太短或位置不准确，易导致局部的渗血，容易造成血管周围纤维化，导致血栓形成，以致下次内瘘穿刺困难或透析血流量不足；如果压迫太大或时间太长，会阻断血流回流，使内瘘的血管阻塞。国内有透析中心目前采用3.0 cm×1.5 cm的纱布卷加透明胶带压迫止血。拔针前使用2.5%安尔碘消毒穿刺点,创口贴覆盖内瘘穿刺点,拔针将纱布卷长轴与血管平行而且垂直置于内瘘穿刺点上,以两条透明胶布给予交叉固定,力度以内瘘穿刺点的两侧触及震颤音为原则,按压时间以5~20 min为宜,或根据患者的情况。
5.2邓丽花等[31]采用布胶布法结合弹力绷带法压迫止血
压迫止血的时间比较短，相对引起的内瘘并发症发生（针眼处渗血、皮下引起血肿,肢体的麻木、内瘘的堵塞）率低，为一种安全、有效的动静脉内瘘止血压迫方法。
6动静脉内瘘的自我护理
6.1透析的间期注意观察AVF侧的肢体有无渗血和肿胀，手指末端有无苍白、麻木及发凉等，瘘侧肢体注意保暖，以免发生血流不畅不能在AVF侧肢体输液、输血、注射及抽血等；勿在AVF侧肢体上测血压，长时间屈肘、穿袖口过紧过窄衣服、将AVF肢体枕于头下、侧睡压迫AVF肢体鼓励患者每日进行2~3用手触摸AVF口有无震颤及血管杂音，若血管震颤杂音减弱或范围缩小，说明内瘘可能发生狭窄或血栓形成，应马上到医院就诊。嘱患者每次透析前用肥皂水将瘘侧手臂清洗干净。发现穿刺口有红、肿、热、痛时，立即去医院就诊。
6.2王海燕等[32]血液透析动静脉内瘘维护采用喜疗妥软膏+热敷指导患者透析后24h以后将内瘘前臂及手部使用温水洗净，在内瘘穿刺部位放湿毛巾或热水袋,温度在（40℃~50℃）湿敷15min~20min，要避开穿刺针眼0.5cm，将喜疗妥3cm~5cm均匀涂抹，沿内瘘血管走向心的方向缓慢采用手部大鱼际顺时针的方向轻摩5min~10min，力度以听诊能闻及血管杂音为度，每天2~3次。此方法有较好的抗感染、抗血栓及抑制渗出的作用。
7展望
动静脉内瘘是HD患者的血管通路，它的功能与病人的生存质量及长期预后密切相关。正确使用和维护动静脉内瘘，可避免内瘘感染、血管硬化、抑制的血栓形成等并发症发生，使内瘘使用寿命延长，提高血液透析效果及患者的生存质量。然而目前临床工作中加强对ＡＶＦ的护理十分重要，这就需要我们在强化护理人员的相关知识和技能培训方面不断努力,从护理方面保护患者动静脉内瘘，提高透析的生命质量，延长患者的生命。
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