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摘要：目的观察小陷胸汤加减联合兰索拉唑治疗脾虚湿热证老年反流性食管炎临床疗效。方法抽取湖北省中医院住院部2017年1月至2017年12月间住院的34例老年患者，参考中西医诊断标准，按随机数字表法分成治疗组和对照组各17例，对照组患者住院期间静脉滴注30 mg/d兰索拉唑1周，出院后继续口服30 mg/d兰索拉唑3周，治疗组在对照组基础上，联合口服中药小陷胸汤加减，联合组和单纯西药组的患者均连续用药4周。观察患者反流等临床症状缓解程度、主症反流消失时间、反流程度积分等情况。结果治疗后，联合组中医证候积分明显优于对照组，且反流消失时间积分优于单纯西药组，半年后复查内镜反流程度积分小于对照组。差异均有统计学意义。结论小陷胸汤加减联合兰索拉唑治疗脾虚湿热证老年反流性食管炎，可快速缓解症状，促使食管黏膜修复愈合，临床疗效显著。
关键词：小陷胸汤化裁；老年反流性食管炎；临床观察
本文引用格式：杨明.小陷胸汤加减联合兰索拉唑治疗脾虚湿热证老年反流性食管炎临床观察[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(93):5-6,11.
Clinical Observation on Xiaoxianxiongtang Modified Decoction Combined with Lansoprazole in Treating Senile Reflux Esophagitis of Syndrome of Dampness-heat due to Spleen Deficiency
YANG Ming
(Hubei University of Traditional Chinese Medicine,Wuhan Hubei)
ABSTRACT:Objective To observe the clinical efficacy of Xiaozhanxiong modified decoction combined with lansoprazole in the treatment of syndrome of dampness-heat due to Spleen deficiency in elderly patients with reflux esophagitis.Methods Thirty-four elderly patients hospitalized from January 2017 to December 2017 in the inpatient department of Hubei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine were enrolled.According to the diagnostic criteria of Chinese and Western medicine,they were divided into treatment group and control group with 17 cases in each group by the random number table method.During hospitalization,30 mg/d lansoprazole was intravenously infused for 1 week.After discharge,30 mg/d oral lansoprazole was continued for 3 weeks.The treatment group was combined with oral Chinese medicine Xiaoxianxiongtang modified decoction on the basis of the control group.Patients in the each group were treated continuously for 4 weeks.Observe the degree of clinical symptom relief such as reflux,the time of disappearance of main symptom reflux,and the score of reflux degree.Results After treatment,the scores of TCM syndromes in the combined group were significantly better than those in the control group,and the time of disappearance of reflux was better than that of the western medicine group.The score of endoscopic reflux was less than that of the control group after half a year.The differences were statistically significant.Conclusion Xiaoxianxiong modified decoction combined with lansoprazole in the treatment of syndrome of dampness-heat due to Spleen deficiency in elderly patients with reflux esophagitis can quickly relieve symptoms and promote healing of esophageal mucosa.The clinical effect is significant.
KEY WORDS:Xiaoxianxiongtang modified decoction;Senile Reflux Esophagitis;Clinical Observation
0引言
反流性食管炎（RE）是指因抗反流屏障的破坏、胃肠功能失常等导致的由胃、十二指肠内容物反流到食管引起食管黏膜损伤的炎症性病变，临床多见反流、烧心、胸骨后及咽喉不适、吞咽梗阻、咳嗽等，镜下可见食管糜烂、食管溃疡。研究发现[1]，年龄是反流性食管炎的危险因素，老年反流性食管炎的研究成为热点。目前使用黏膜保护剂、H2受体拮抗剂、PPI剂、胃肠动力剂等治疗老年反流性食管炎均有一定作用，单纯西药治疗临床疗效不确切，症状易反复[2]。临床观察小陷胸汤加减联合兰索拉唑治疗脾虚湿热证老年反流性食管炎有良好疗效，特书于下。
1临床资料及方法
1.1一般资料
本次临床研究的病例来自湖北省中医院住院部（2017年1月至2017年12月）34例老年患者共34例，男性14名，女性20名，年龄35-82岁之间，洛杉矶分级A级7名，B级20名，C级6名，D级1名。
1.2诊断标准
1.2.1西医诊断标准
参照《反流性食管炎诊断及治疗指南》[3]，制定老年反流性食管炎诊断标准：具有反流、烧心、胸骨后不适等典型表现，并经消化内镜检查显示食管黏膜分级在A级及以上。
1.2.2中医证候诊断标准
临床就诊患者多以反流为主诉，遵照《胃食管反流病中医诊疗专家共识意见》[4]脾虚湿热型诊断标准，制定诊断及分级评分标准，主症：(1)餐后反酸；(2)饱胀。次症：(1)胃脘灼痛；(2)胸闷不舒；(3)不欲饮食；(4)身倦乏力；(5)大便溏滞。舌脉：(1)舌淡或红,苔薄黄腻；(2)脉细滑数。以上主症2项，加次症2项，参照舌脉，即可诊断。
1.3纳入病例标准
①按照西医老年反流性食管炎的诊断标准纳入。②按照胃食管反流病脾虚湿热型中医证候诊断标准纳入。③年龄为35至85岁，性别男女均可。④依从性可，信息容易采集，并被告知签署相关知情同意书者。
1.4排除病例标准
①年龄小于35岁者。②手术、创伤、药物等其他原因所致反流性食管炎患者。③诊断为过敏体质或对本研究使用的药物过敏患者。④反流性食管炎合并危重疾病者，如肿瘤、心脑血管病变、血液系统疾患、精神病、肝肾功能不良、焦虑等患者。⑤近期参加其他临床试验者。⑥孕妇或哺乳期妇女。⑦依从性差者。
1.5观察对象
全部病例共34例，西医诊断为老年反流性食管炎，中医证型符合胃食管反流病脾虚湿热型。根据随机数字表法把患者分配成小陷胸汤加减联合兰索拉唑组和兰索拉唑组各17例。比较治疗前中西药联合组和兰索拉唑组患者平均年龄、性别。见表1。
用SPSS 19.0对治疗组和对照组进行统计分析，两组年龄服从正态分布，检验方差齐性，再进行独立样本t检验，年龄t值为1.21，P=0.24>0.05。两组性别比较用卡方检验，卡方值1.94，P=0.16>0.05。故可认为，联合组和西药组治疗前年龄、性别分布差异无统计学意义。
1.6治疗方法
临床研究显示[5]，兰索拉唑可以有效地缓解老年反流性食管炎症状，在入选的总计34例患者当中，对照组患者住院期间静脉滴注30 mg/d兰索拉唑1周，出院后继续口服30 mg/d兰索拉唑3周，治疗组在对照组基础上，联合口服中药小陷胸汤加减。小陷胸汤加减基础方由黄连10g、法夏9g、瓜蒌10g、竹茹10g、砂仁6g、茯苓10g、炒白术10g组成，若腹部饱胀严重者加枳实12g、厚朴6g，若湿邪久恋，化热灼津，舌苔黄厚少津加薏苡仁24g、知母15g、蒲公英15g、麦冬15g；见两胁不适者加玫瑰花9g、郁金9g、丹皮9g；临睡辗转不安者加合欢花9g，柏子仁15g、远志10g；咽喉不适、咳嗽则加木蝴蝶10g、八月札10g、牛蒡子10g，脾虚甚者加人参10g。由湖北省中医院按小陷胸汤加减基础方化裁提供药材并煎煮，1剂分两袋，每袋平均200毫升，早晚饭后半个小时各服1袋。联合组和单纯西药组的患者均连续用药4周。两组用药期间，嘱患者忌食辛辣、腌制、油炸、寒凉及坚硬果壳类食物，禁烟酒，畅情志，高枕卧位，适当运动。
1.7疗效性监测
1.7.1观察反流消失时间
记录反流消失时间积分=31-消失时间（天），时间>30天，积0分。
1.7.2观察中医证候积分差异及中医证候疗效差异
主症按程度积0、2、4、6分，次症按程度积0、1、2、3分；疗效评定标准：①痊愈：胃痛消失，其他症状消失或基本缓解，舌淡红苔薄白，脉象平和，中医证候积分削减95%以上。②显效：临床主要症状消失，兼症明显改善，舌淡红苔薄白，脉象细或稍数，中医证候积分削减超过70%。③有效：主症和次症大部分消失，舌苔较前变薄，脉细滑数，中医证候积分削减30%以上。④无效：主次症状与医治前无明显差距，抑或加重，舌苔仍厚腻或舌淡，脉无变化，中医证候积分削减不足30%。根据尼莫地平法进行评判。
1.7.3观察两组医治前后内镜下反流程度积分差异
根据洛杉矶分级，一个或以上食管黏膜破损长径<5毫米为A级，记1分。一个或以上黏膜破损长径>5毫米但没有融合为B级，记2分。黏膜破损存在融合但小于四分之三食管周径为C级，记3分，黏膜破损融合超过四分之三食管周径为D级，记4分。内镜下无明显食管黏膜病变记0分。
1.8安全性指标
①患者的生命体征（用药前后及研究过程中需要）；②血液分析、尿液分析、粪常规（用药前后及研究过程中需要）；③肾功能、肝功能、心电图（用药前后及研究过程中需要）；④不良反应、毒副反应记录。
2结果
2.1治疗结果
2.1.1医治前后两组反流消失时间积分的对比，见表2
两组治疗后胃痛消失时间积分检验正态性，用独立样本 t 检验，P<0.05，所以主症反流消失时间治疗组较兰索拉唑组短。
2.1.2医治前后中医证候效果比较，见表3
两组医治前后分别检验正态性，采用独立样本t检验，治疗前t值为0.53，P>0.05，联合组和单纯西药组差异无统计学意义；治疗后t值为3.5，P<0.05，治疗组与对照组中医证候积分有差异，而且证候积分改善程度比兰索拉唑组明显。
2.1.3中医证候疗效评定，见表4
由上表可见，酒客乐联用西药组的总有效率优于对照组。疗效采用秩和检验，n1、n2均为17，P<0.05，故小陷胸汤联合兰索拉唑治疗的中医证候疗效优于单纯兰索拉唑的疗效。
2.1.4医治前后两组内镜下食管黏膜破损改善程度积分比较，见表5
两组治疗后食管黏膜改善积分分别检验正态性，不符合正态分布，采用秩和检验，P<0.05，治疗组与对照组食管黏膜破损改善程度有差异，而且小陷胸汤加减联合兰索拉唑优于对照组。
2.2两组安全性检测
小陷胸汤加减联合兰索拉唑组与西药组病例在医治前后进行安全指标检测皆为正常范围，研究过程对患者各脏器无明显副作用及不良反应。
3讨论
近年来，中西结合治疗反流性食管炎取得显著进展[6]。反流性食管炎在祖国医学古籍中也有类似的记载，属“吐酸病”、“痞满”、“胃痛”、“嘈杂”、“梅核气”等范畴，《诸病源候论·脾胃诸病·噫醋侯》载：“噫醋者，由上焦停痰，脾胃宿冷，故不能消谷，谷不消则胀满而气逆，所以好噫而吞酸，气息醋嗅。”《素问·至真要大论》论十九病机：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”此病当为虚实夹杂，老年患者或饮食不节，或情绪无度，脾胃虚弱，内生痰湿，无以消新谷，湿热内蕴，䐜胀上逆。治之当清热化湿，健脾和胃。《景岳全书·吞酸》：“吞酸……在上脘最高处……在中焦胃脘之间……即名吐酸……本无吞酸吐酸等证惟或偶因呕吐所出……在中脘之下。”故此病根结在脾胃，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，标为中上焦痰热留恋。以小陷胸汤治标，此方出自《伤寒论》第138条：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”小陷胸汤可治心下脾胃之痰热互结，且对应脉浮滑，故中上焦病证均有效。黄连为君，清热燥湿、和胃降逆，其具有抗消化道炎症作用，并且对幽门螺旋杆菌具有一定作用[7]。法夏化痰消痞，降逆止呕，现代研究表明[8]，半夏可保护胃黏膜并且促进粘膜修复，此外还具有止吐、抗溃疡等作用。瓜蒌降气化痰、清利咽喉，其醇提物可削减胃酸分泌和胃酸浓度，分离的氨基酸具有祛痰止咳作用[9]。竹茹清热化痰、和中止呕，竹茹多糖可以显著地调节肠道菌群[10]，帮助胃肠蠕动。茯苓健脾化湿，益气和胃，药理研究发现[11]，茯苓多糖和茯苓三萜具有抗炎作用，并且三萜类、水溶性多糖及酸性多糖可调节免疫功能。炒白术健脾燥湿、消食导滞，其挥发油可促进胃肠动力，白术丙酮可抑制胃液分泌从而升高胃内pH值，防治黏膜损伤，醇提液可促进修复胃黏膜[12]。通过聚类分析发现[13]，治疗反流性食管炎健脾药常与理气药伍配，佐使砂仁可行气和胃、补而不滞，研究表明[14]，砂仁具有促进胃肠动力及抗溃疡等作用。
综上所述，小陷胸汤加减联合兰索拉唑老年反流性食管炎疗效可靠，在治疗同时，对患者进行必要的生活指导，嘱其清淡饮食，起居有节，调畅情志，是本病是否反复发作的关键因素。本研究存在的局限性及改进方向：①根据标准纳入患者人数偏少，存在偶然性，需后续大样本数据进行观察；②在充分沟通条件允许下，可增加空白对照组；③由于客观条件限制，观测指标较少，后续研究可增加组织病理学检查、核素胃食管反流检查、食管滴酸试验、幽门螺旋杆菌等相关检测指标；④临床单纯使用兰索拉唑治疗反流性食管炎较少，西药多采用胃肠动力剂、抑酸剂及粘膜保护剂等同时使用，在此基础上联合中药有待进一步研究。
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