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摘要：功能性便秘是一种常见的慢性消化系统疾病，现代社会生活节奏的不断加快、饮食结构的改变以及工作生活精神压力的增加,功能性便秘患病率逐年上升且年轻化趋势,已严重影响了我们的生活质量。根据相关研究表明，我国功能性便秘的患病率在3%~17%[1-3]。任顺平教授在治疗消化系统疾病方面，疗效卓著，对于功能性便秘的治疗，颇有心得。任顺平教授认为功能性便秘的诊断、治疗，应先明确诊断，再予以辨证论治。
关键词：任顺平教授；功能性便秘；经验
本文引用格式：刘怀贵,任翔宇.通降法辨治功能性便秘[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(93):222,224.
0引言
功能性便秘[4]（FC）是指排除器质性疾病，而出现大便秘结，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排便艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便出不畅的病证，是临床常见的功能性胃肠病之一。任顺平教授，山西中医药大学附属医院脾胃科主任，山西省名中医，硕士研究生导师，从事消化系统疾病临床及研究30余载，积累了丰富的临床经验,对本病的诊断治疗具有独到的见解，临床治疗效果卓著。笔者有幸跟师出诊，门诊不敢稍有懈怠，每每聆听到老师阐发的学术思想，急忙用笔记下，方便日后总结归纳。现将任老师运用“通降法”治疗功能性便秘的经验介绍如下，以鄉同道。
1功能性便秘的病因病机
中医对便秘的认识已久，历代文献中有着大量详细的描述。《黄帝内经》称便秘为“后不利”、“大便难”。《伤寒论》称便秘为“阴结”、“阳结”，《金匮要略》中首次提到的麻子仁丸，为治疗虚秘。
《重订严氏济生方·秘结论》：“夫五秘者，风秘、气秘、湿秘、寒秘、热秘是也，往往皆令人秘结。”归纳起来，便秘可分为实秘、虚秘两大类，其中实秘包括肠胃积热、气机郁滞，虚秘包括气虚、血虚、阳虚便秘。任老师认为，随着时代的发展，生活条件相比以前明显提高，饮食结构也发生改变，便秘的病因病机较前有所变化。①物质生活的丰富，形成了以肉食为主的肥甘厚腻辣、酗酒嗜烟等饮食生活习惯，饮食物中缺乏纤维素或水分不足，对肠道的刺激减少。②工作紧张，压力较大，情绪波动明显，加之生活节奏过快，工作性质不同及时间变化，干扰了正常的排便习惯。③长期使用抗生素、激素等药物，导致肠道菌群失调。④电脑的普及使用，人们长期久坐，活动量减少，脾胃功能随之减弱。任老师勤求古训，博采众方，结合其30余年的临床实践，总结出功能性便秘的基本病因病机为大肠传导失司，腑气不通。常从“通降”论治功能性便秘，并将其病归纳为肠腑积热、津伤液耗，则肠失濡润；湿热蕴结，阻滞大肠；或肺脾气虚，传导失司，或肝气郁结，气机壅滞，腑失通利；肾阳不足，阴寒凝滞，津液不通导致大肠传导功能失常，肠腑不通而成便秘。
2治疗原则
任老师认为功能性便秘应以“通降”为主，通降不能只用泻下药，应该根据不同病因给出不同治法。功能性便秘临床分虚实论治，但常虚中有实，实中有虚，虚实夹杂为患。现将任老师“通降法”治疗功能性便秘治则陈述如下：症见大便秘结，数日不解，小便黄赤，面色潮红，心烦身热，口渴口臭，脘腹胀满，舌红，苔黄而燥，脉滑数。肠腑积热，津伤液耗，宜滋阴泄热通腑，主方：玄参、生地黄、麦冬、生白术、枳实10g、厚朴9g、焦槟榔、火麻仁、大黄等，若肺热气逆，咳喘便秘，加瓜蒌、紫苏子清肺降气以通便；若热势较盛，痞满燥实坚者，可用大承气汤急下存阴；症见大便黏腻不爽，排便费力，弩责难出，或量少，脘腹胀满不适，舌淡，苔黄腻，脉弦滑，为湿热蕴结大肠所致，宜清热化湿通腑，主方：生薏苡仁、黄柏、黄连、淡竹叶、滑石、通草、厚朴、生白术、枳实、大黄、荷叶、焦槟榔、陈皮等，若热重湿轻，以大便秘结，口苦咽干，心烦急躁，夜寐差为主，可加黄芩、金钱草、龙胆草、栀子等清泄肝胆郁热;若湿重热轻，以排便不畅，大便黏腻，脘腹胀满，纳呆，泛泛欲恶为主，可加藿香、佩兰、白扁豆、生薏苡仁、苍术等健脾祛湿;若木郁克土，胃气上逆明显，以大便秘结不通，频频嗳气，嘈杂，呕吐酸水为主，可加旋复花、代赭石等和胃降逆，加海螵蛸、煅瓦楞子止酸;若兼夹饮食积滞，见大便不爽，脘腹饱胀，恶心欲吐，矢气酸臭等症，可加焦山楂、焦槟榔、焦神曲、炒二芽等以消食助运；症见大便数日一行，排出困难而非干燥，伴有倦怠乏力，少气懒言，形体虚弱，或形盛气怯，舌淡红，苔白，脉弱。为肺脾气虚，大肠传导无力，宜健脾补气通腑，主方：炙黄芪、党参、白术、枳实、陈皮、当归、升麻、柴胡、木香、砂仁、火麻仁、瓜蒌等，若脘腹痞满，舌苔白腻者，加白扁豆、茯苓、薏苡仁健脾祛湿；若食少纳呆，食后不消加神曲、炒二芽、焦山楂以消导和胃；症见胁痛胁胀，脘腹胀痛，心烦易怒，口苦，善太息，嗳气，口臭，食少纳呆，舌红苔黄，脉弦或弦细。为肝胆气郁，大肠传导失职，宜疏肝利胆通腑，主方：柴胡、当归、白芍、牡丹皮、山栀、白术、枳实、茯苓、醋延胡索、炒川楝子、大黄、郁金、预知子等，若腹部胀甚，加厚朴、莱菔子以助理气；若心烦意乱，加淡豆豉、灯芯草、莲子心清心除烦；若嗳气频作，加旋复花、代赭石和胃降逆；若七情郁结，气郁化火，加木蝴蝶、预知子、合欢皮、枇杷叶疏肝解郁；若腹部术后，便秘不通，可加桃仁、红花、赤芍以活血化瘀；症见嗳腐酸臭，脘腹胀满，大便如臭卵，数日不解，食少纳呆，或不思饮食，舌苔黄厚腻，脉滑数。为饮食不节，宿食内停，肠胃受阻，传化失常，宜消食导滞通腑，主方：柴胡、黄芩、姜半夏、党参、厚朴、陈皮、茯苓、白术、枳实、神曲、焦山楂、莱菔子、连翘等，若食积较重，因势利导，根据“通因通用”的原则，加少许大黄，合枳实推荡积滞；食积化热可加黄连、火麻仁清热润肠通便；症见大便秘结，小便清长，腰膝酸软，头晕目眩，舌淡苔白，脉沉。为年老体虚，肾阳虚衰，精津不足所致，宜温肾润下通腑，主方：当归、牛膝、肉苁蓉、泽泻、升麻、枳壳、菟丝子、杜仲、火麻仁等，若寒凝气滞，腹部胀痛，加淡附片、肉桂、小茴香温经散寒，行气止痛；若大便不干但排出困难，腹中冷痛，伴见乏力神疲、畏寒肢冷、腰酸困痛、小便清长，加炙黄芪、仙灵脾、巴戟天，共奏温肾润肠通便之功。
3预防调护
①心理疏导临床上多数功能性便秘患者都伴有不同程度的焦虑或抑郁状态。任老师对每位患者给予心理疏导，帮助患者放下思想包袱。②合理膳食任老师常嘱患者清淡饮食，少食肥甘厚味、辛辣、煎炒、油炸、烈酒等刺激性食物，多食蔬菜、水果、多饮水，养成定时排便的习惯，把排便当成一件非常重要的事再短时间内集中完成。③适度运动任老师告诫患者生活规律，适度运动，保持良好精神。
4病案举例
患者侯某，男，65岁。患者1年前开始出现便秘，初起症状较轻，后逐渐加重，需服用通便药物始能排便。现症见大便黏腻不爽，排便不畅，3-4日一行，肛门部坠胀不适，伴有脘腹胀满，食少纳呆，嗳气频，倦怠乏力，舌红苔黄腻，脉弦滑。予结肠镜检查，排除器质性疾病，诊断为功能性便秘，辨证属肠胃湿热型便秘，治予清化湿热，行气通便。药物:生薏苡仁、黄柏、黄连、淡竹叶、滑石、通草、厚朴、生白术、枳实、大黄、荷叶、焦槟榔、陈皮、炒神曲、炒二芽等。嘱其饮食、生活调理等注意事项。一周后复诊，患者诉大便2~3日一行，排便较前通畅，仍有排不尽感，腹胀、嗳气、乏力改善，舌红苔白，脉滑。上方去淡竹叶、滑石、黄连，加砂仁6g、火麻仁30g、生白术至40g。以此加减服用1月余，患者大便1日一行，排便通畅，余症消失。
按：患者大便黏腻不爽，排便不畅，3-4日一行，肛门部坠胀不适，伴有脘腹胀满，食少纳呆，嗳气频，倦怠乏力，舌红苔黄腻，脉弦滑，经相关检查排除器质性疾病，辨病诊断功能性便秘，进一步辨证为肠胃湿热，治疗予清热化湿通腑法，方义分析:方中生薏苡仁甘淡性寒，渗湿利水而健脾，黄连、黄柏清中下焦湿热，使湿热从下焦去；三药共为君药。滑石、通草、淡竹叶甘寒淡渗，加强君药清热利湿之功，是为臣药。枳实、厚朴行气除满；荷叶清暑利湿；大黄、焦槟榔、神曲、炒二芽行气消食以助大便；陈皮理气健脾共为佐药。全方清热与利湿并存，理气贯穿始终，使气畅湿行，湿解热清，诸证自除。
5结语
任老师长期从事中医临床、科研、教学工作，在临床上，倡导审证求因，审因论治，强调辨病、辨证、辨人三者相结合的诊疗思想。认为脾胃系统疾病的发生与脾胃功能失调密切相关，治疗的根本原则在乎一个“通”字，其在脾胃病的诊疗过程中始终贯穿着“以通为用”、“以降为顺”的“通降”学术思想。从“通降”论治常见消化病，中医古籍中非常推崇《医学真传》中有关“通法”的理论。“夫通则不痛，理也。单通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也，若必以下泄为通，则妄矣。”通降法不是泻下法，临证时强调辩证地运用“通降”法，做到“谨守病机，各司其属”。在跟师学习过程中，常常迷惑玉如何遣方用药，任老师常教导我们说，学古人方时，万不要局限于某一味药的功效，而是要从古人立方思想及药物配伍上深加研究，正所谓“方从法出”，只有这样，临床辩证时才会源头活水。
参考文献
[1]祝子华，刘建生，田怡，等.上海市闵行区居民功能性便秘的流行病学调查[J].蚌埠医学院学报，2013，38(11):1480-1482.
[2]李桂荣,王英凯,唐岚.功能性便秘的研究进展[J].中国老年学杂志,2011,6(31):2372-2375.
[3]叶飞,王巧民.慢性便秘的流行病学研究进展[J].中国临床保健杂志,2010,13(6):665.
[4]田德禄.中医内科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:226.
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