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摘要：肱骨近端骨折是比较常见的骨折，大多数骨折伴塌陷移位的患者选择手术治疗。锁定钢板是目前比较常用的治疗方法，但由于缺乏内侧支撑，术后可能出现肱骨头内翻等并发症。对此，锁定钢板联合异体腓骨是解决这个问题的有效方法，可以提供稳定的内侧支撑增加钢板螺钉系统的稳定性，明显降低术后并发症的发生。本文归纳、分析并总结了近年来采用锁定钢板联合异体腓骨治疗肱骨近端骨折的研究及临床试验，复杂性肱骨近端骨折的治疗提供新的思路。
关键词：锁定钢板；异体腓骨；肱骨近端骨折；研究进展
本文引用格式：李宇,朱玉树,滕加文.锁定钢板联合异体腓骨治疗肱骨近端骨折的研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,6(92):111.
0引言
肱骨近端骨折在临床上比较常见，占全身所有骨折的4%~5%[1]，在这些骨折患者中，老年患者占到了约70%[2]，随着人口老龄化进程的加快，这类骨折的发生率还会上升。其中约80%的患者经保守治疗可以得到良好的恢复，但是对于移位较大、不稳定的骨折仍需手术治疗。再加上老年人多骨质疏松，骨折后肱骨近端松质骨易被压缩，造成骨缺损，增加了并发症发生的概率，故治疗难度较大[3]。目前最常用的治疗方法是锁定钢板内固定技术，但是单纯钢板固定经常会出现一些并发症，如复位丢失、肱骨头塌陷、螺钉切出等。
针对单纯钢板固定产生的一系列的并发症，有学者提出以锁定钢板联合异体腓骨来治疗肱骨近端骨折，并取得了良好的效果[4-6]。本文对近年来报道采用锁定钢板联合异体腓骨治疗肱骨近端骨折的中英文文献进行综述，从适应症、作用机制、效果评价三方面进行总结和比较。旨在探讨锁定钢板联合异体腓骨治疗肱骨近端骨折的疗效，为复杂肱骨近端骨折的治疗提供新的思路。
1锁定钢板联合异体腓骨治疗肱骨近端骨折的适应症
目前临床常用的肱骨近端骨折的分型主要是Neer分型，其中没有移位或者移位比较小的Neer一、二部分骨折大多经保守治疗能取得很好的效果。另外一部分移位较明显的Neer三、四部分骨折保守治疗不能达到良好的治疗效果，故需要手术治疗。Euler等[7]认为锁定钢板联合植骨的适应证为：（1）Neer两部分骨折，存在内侧柱粉碎并不稳定；（2）骨质疏松病人、骨质条件较差病人；（3）顺从性较差，可能行二次手术患者。Namdari等[8]根据内侧皮质的完整与否分为两种情况，第一种情况是肱骨近端内侧皮质完整，但X线片上单侧骨皮质厚度<4 mm，那么在术中最好在骨质缺损处植入同种异体骨或者使用注射性的高强度磷酸钙；第二种情况是肱骨近端内侧皮质不完整，这种情况下有着强烈的植骨指征，不需要考虑骨皮质的厚度。综上，异体腓骨植入的适应症为：（1）骨质疏松患者；（2）肱骨近端两部分骨折但内侧柱不稳定；（3）内侧柱粉碎,无法达到解剖复位或有效支撑的骨折。
2锁定钢板联合异体腓骨治疗肱骨近端骨折的作用机制。
大多数学者把肱骨近端骨折钢板内固定失败的关键归结于内侧柱支撑不良。Krappinger等[9]认为为抵抗肩袖收缩产生的内翻应力以及促进内固定螺钉与骨界面的应力分散，内侧柱的重建是必要的，他认为后期患者发生的如肱骨头内翻等并发症的主要危险因素之一就是内侧柱的重建不良。向成浩等[10]通过以锁定钢板联合异体腓骨植骨治疗62位老年肱骨近端骨折患者，认为以异体腓骨重建肱骨内侧柱可增加其术后的力学稳定性，减少内翻畸形等术后并发症的发生，提高临床疗效。
有学者[11]从生物力学的角度明确了异体腓骨植骨的作用。在髓腔置入腓骨之后，骨折模型能够承受更多次数的内翻应力；同时，单次加压对于模型的形变量也更小。置入腓骨后，肱骨头端螺钉穿透髓腔内的腓骨条，可经过三或四层皮质骨，螺钉能有更好的把持力，不易发生松动，从而可以有效的防止肱骨头内翻。腓骨也替代了骨折后肱骨头内缺损的松质骨，使得整个结构更加稳定。
综上所述，异体腓骨主要有以下几个作用：（1）同种异体移植腓骨通过填充肱骨近端髓腔缺损的松质骨，可以防止肱骨头在锁定钢板固定后向外侧移位;（2）同种异体腓骨的植入对肱骨头进行有效的支撑，可有效地避免术后肱骨头内翻的并发症的发生;（3）同种异体移植腓骨的植入可以改善术后肩关节功能。
3锁定钢板联合异体腓骨治疗肱骨近端骨折的效果评价
在临床应用中，张清旭[12]回顾了43例肱骨近端骨折患者，将其分为钢板组及钢板联合异体腓骨植骨组，术后钢板联合异体腓骨植骨组VAS评分低于单纯钢板组，Constant-Murley肩关节功能评分高于单纯钢板组，并且并发症明显低于单纯钢板组。张硕等[13]回顾了35例头内翻型肱骨近端骨折患者资料（术前颈干角<130°），随访一年，认为在治疗头内翻型肱骨近端骨折方面，锁定钢板结合异体腓骨能有效地增加术后骨折块的稳定性，减少术后颈干角的改变，提高术后的肩关节功能。朱正国等[6]观察了异体腓骨联合钢板内固定术治疗老年粉碎性肱骨近端骨折的中远期临床疗效，认为该方法治疗肱骨近端粉碎性骨折相比于肩关节置换能够获得更好的临床疗效和更低的并发症发生率。
4结论
肱骨近端骨折的治疗方案正在不断发展，锁定钢板联合异体腓骨植骨已经成为一种重要的手术方案，该术式能有效地增加术后肱骨头的稳定性，减少术后颈干角的改变，降低术后并发症的发生率，提高术后的肩关节功能。
参考文献
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[13]张硕,汪秋柯,陈云丰,等.锁定钢板结合异体腓骨治疗头内翻型肱骨近端骨折[J].中华肩肘外科电子杂志,2018,6(01):19-24.
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