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摘要：不稳定型心绞痛作为介于慢性稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的中间临床综合征，因其病变复杂，进展迅速且预后具有多向性，现已成为国内外研究热点。通过孟昭阳教授运用清热解毒化瘀法治疗该病的临床经验，从病因病机、临床用药等角度进行阐述，力求为治疗此病提供一个新思路。
关键词：不稳定型心绞痛；热毒瘀阻；清热解毒化瘀
本文引用格式：王雨婷，孟昭阳.孟昭阳教授治疗不稳定型心绞痛临床经验初探[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(98):304,307.
Clinical Experience of Professor Meng Zhaoyang in the Treatment of Unstable Angina Pectoris
WANG Yu-ting1,MENG Zhao-yang2*
(1.Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan Shandong;2.Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan Shandong)
ABSTRACT:As an intermediate clinical syndrome between chronic stable angina pectoris and acute myocardial infarction,unstable angina pectoris has become a research hotspot at home and abroad because of its complex pathological changes,rapid progress and multidirectional prognosis.Through Professor Meng Zhaoyang's clinical experience in treating the disease by clearing away heat,detoxification and removing blood stasis,this paper elaborates on the etiology,pathogenesis and clinical medication,and strives to provide a new way of thinking for the treatment of the disease.
KEY WORDS:Unstable angina pectoris with heat;Toxin and blood stasis blocking;Clearing away heat;Detoxifying and remov-ing blood stasis
0引言
不稳定型心绞痛(Unstable Angina Pectoris，简称UA)是冠心病的急性心脏事件，是在冠状动脉粥样硬化斑块形成的基础上因不稳定斑块的破裂或糜烂，导致血管内膜下出血、血小板激活、血栓形成，从而出现一系列由急性心肌缺血所引起胸痛、胸闷等相关症状的临床综合征，大致属于中医“胸痹”“心痛”“真心痛”的范畴。因其起病急，变化快，如不及时治疗，每一次UA都有可能转变为急性心肌梗死或心源性猝死，其带来的损害将是严重而不可逆的。孟昭阳教授从事心内科临床工作30余年，在应用中医药治疗UA方面积累了丰富的临床经验。笔者有幸师从孟教授，获益颇多。现将孟师治疗UA的临床经验浅述如下。
1病因病机
纵古贯今，许多医家对其病因病机做出总结，如仲景时代的“阳微阴弦”，认为其与阳虚寒凝、痰浊痹阻心脉相关。清代叶天士师法仲景、辛滑通阳，畅通气机、调理五脏，活血祛瘀、宣通络痹治疗胸痹，搜剔络脉瘀浊之邪，以求开络瘀以定胸痛[1]。孟师认为UA发病为本虚标实之证，本虚指脏气衰微,气血阴阳不足；标实指气机郁滞、痰浊闭阻,血脉瘀滞、寒气凝实。其病位在心，发病涉及肝脾胃肾等脏腑，病机关键在于心脉痹阻，不通则痛。中医理论认为，血瘀都是机体气血功能失调所产生的病理产物，气虚无法鼓动血行，血滞则导致血瘀，瘀久生内热，最终导致热毒瘀阻心脉。孟师结合患者内在的体质以及外在环境的影响，提出“热毒”应作为一个独立的病因病机，正如《金匮要略心典》所载：“毒，邪气蕴结不解之谓。”《内经》中形容：“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也”。
2治疗原则
古往今来，中医学对于胸痹病因病机的认识主要分为本虚与标实两个方面：本虚者，年迈体虚、气血虚弱、阳衰阴伤以致心脉失养，不荣则痛；标实者，或寒凝、或血瘀、或痰瘀、或挟风，痹阻胸阳，以致心脉痹阻，不通则痛。针对标本虚实，“虚则补之，苑陈则除之”，所立治则治法或为滋阴温阳、益气养血以补其虚，或为通阳散寒、行气通滞、活血化瘀、祛风化痰以破其实，诸治法中尤重活血通脉[2]。孟师在活血化瘀的同时给予清热解毒对症施治，采用清热解毒化瘀为原则，并且紧密结合了当前动脉粥样硬化炎症理论。
3临床用药
孟师根据对胸痹心痛病基本病机的独特认识，采用清热解毒化瘀为治疗原则，以血府逐瘀汤化裁，方中桃仁、红花活血祛瘀为君，臣以当归、赤芍、川芎、水蛭加强活血祛瘀止痛之效，并且在活血化瘀的同时注重加用清热解毒之品，佐以双花、连翘清热解毒，黄连清心安神，玄参、生地相须为用凉血活血。现代药理研究也证明，双花、连翘、黄连等均具有抗炎镇痛作用；赤芍、川芎、当归等药物均能扩张冠状动脉，降低冠状动脉阻力，增加冠脉流量及心肌营养血量；川芎、当归等还具有降低血脂，或预防动脉粥样硬化等作用。此外，水蛭素可抗凝血，还可降低血脂。结合现代药理研究不难发现，其药物组成可有效对抗冠心病的病理发展机制，故临床用之疗效颇佳。
4典型病例
患者陈某，男，49岁，2019年3月13日初诊。患者半年前无明显诱因出现阵发性心前区紧缩感，持续时间约5分钟，间隔15-20分钟后重复出现，服用速效救心丸后可缓解。曾于济南市中医医院行冠脉CTA：RCA62%、LAD73%/LCX62%。近1月心前区紧缩感发作频率、持续时间增加，伴有心慌、胸闷，偶有心前区刺痛，痛处伴烧灼感，口干渴，纳可，心烦失眠，小便黄，大便干结。舌质暗红，苔黄燥，脉细数而涩。既往高血压病病史5年。查体：血压127/78mmHg，心率：90次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。心电图示：ST-T改变。西医诊断：不稳定型心绞痛。中医诊断：胸痹心痛病（热毒瘀阻证）。治疗以清热解毒化瘀为原则，处方：桃仁12g，红花15g，赤芍15g，川芎15g，当归15g，生地30g，玄参12g，双花12g，连翘15g，柴胡15g，丹参15g，黄连12g，香附12g，郁金15g，水蛭6g，炒酸枣仁30g，甘草6g。每日一剂，水煎服400ml，分早晚温服。配合应用阿司匹林0.1g每日1次、倍他乐克12.5mg每日2次、欣康10mg每日2次。1周后二诊，患者症状较前好转，胸痛发作次数减少，偶在生气、劳累后发作，偶有心慌、胸闷，纳可，眠好转，小便黄减轻，大便质软，舌红，苔薄黄，脉弦。查体：血压：120/76mmHg，心率76次/分。嘱中药上方加葛根30g，寄生30g，14剂水煎服，倍他乐克加量至25mg每日2次。半月后三诊，患者自述无心前区紧缩感，胸痛发作一次，无心慌、胸闷，纳眠可，二便调，舌质红，苔薄黄，脉弦。查体：血压116/72mmHg，心率66次/分，心电图示大致正常。上方改黄连15g，14剂水煎服，西药继服。3月后随访，胸痛未再发作。
按：该患者平素口舌干燥，喜冷饮食，溲黄便干，除血瘀之实外兼有热毒存在，在兼顾活血化瘀的同时给予清热解毒对症施治。该方中桃仁破血行滞而润下，红花活血祛瘀止痛，共为君药；赤芍、川芎助君药活血祛瘀，双花、连翘、黄连清热解毒，共为臣药；生地甘寒，清热凉血，滋阴养血，合当归养血，使祛瘀不伤正，合赤芍清热凉血，以清瘀热，三者养血益阴，清热活血为佐药；余药共剂以行清热解毒活血化瘀之效。
据现代药理研究发现，该方中黄连、双花、连翘均具有一定的清热、抗炎及镇静作用，黄连还能有效降低血脂水平，稳定斑块。整方合用，能有效缓解患者不适症状。
参考文献
[1]高克俭.中西医结合治疗不稳定型心绞痛的疗效分析[J].天津中医,1995,12(2):3.
[2]周仲英.中医内科学[M].第2版,北京:中国中医药出版社,2017:137-139.
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