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摘要：三腔两囊管压迫止血仍在临床紧急控制胃食管静脉曲张出血中具有不可替代性，有广泛的市场需求。但其置管过程中会出现多种并发症，如气管阻塞、食管穿孔、吸入性肺炎等。为减少并发症的发生，提高一次插管成功率，出现了多种改良后的置管方法，本文将近年来三腔二囊管置入改良方法的研究进展进行综述。
关键词：食管胃底静脉曲张出血；三腔二囊管；改良置入方法
本文引用格式：姜文雅,高睿,薄元恺.三腔二囊管改良置入方法的研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,6(92):114-115.
0引言
胃食管静脉曲张破裂出血是肝硬化失代偿的严重并发症之一，是重要致死原因之一，其治疗仍是临床挑战。我国指南和共识均建议，积极应用药物后仍无法控制的和无急诊内镜或无分流手术条件的医院，应用三腔二囊管可使绝大多数的出血患者得到控制；同时认为对于药物无效或内镜治疗失败的患者，可应用三腔二囊管作为挽救措施[1-2]。但因三腔二囊管插入过程中，患者承受痛苦大，且其并发症较多，如气管阻塞、压迫处溃疡坏死、食管穿孔、吸入性肺炎、急性心血管疾病等，所以大量学者研究多种置入三腔二囊管时的改良方法，来提高其成功率，减轻患者痛苦，减少并发症的发生。现将置入改良方法加以总结如下。
1三腔二囊管基本原理及应用现状
1.1基本原理
三腔二囊管包括三腔管、胃气囊和食管气囊，其中胃气囊和食管气囊附在三腔管的一端，通过向两气囊充气，分别压迫食管静脉和（或）胃底血管出血部位，起到止血效果。
1.2应用现状
近年来随着止血药物不断更新与升级，并内镜下套扎、硬化剂、组织胶等止血新技术的飞快发展，使得大量的食管胃底静脉曲张出血患者得到及时治疗，使得近年来总体生存率有所提高[3]。但死亡率仍然与未能控制初始出血或早期再出血密切相关，发生率高达30%[4]。同时胃镜技术的熟练应用尚不能遍及基层医院，对于出血迅猛且出血量大的静脉曲张患者，胃内储存血量较大，会影响内镜视野，从而影响急诊胃镜下治疗效果[5]。欧洲肝病学会对于失代偿期肝硬化患者的管理中指出在出血无法控制的情况下，可在经验丰富医师操作下使用球囊填塞即三腔二囊管，作为一种临时过渡治疗方式，为临床进一步明确治疗方案提供充足时间[6]。同时英国肝硬化静脉出血指南也认为如果患者处于难以控制的出血期，可行三腔二囊管进行止血治疗，维持到下一步内镜治疗[7]。由于三腔二囊管的操作简单且压迫止血效果明显，同时可以为择期胃镜下止血提供时间，所以目前其在基层医院和一部分急性大量食管胃底静脉曲张患者中仍积极应用[8-9]。
2不同置入方法研究进展
2.1联合药物置入法
一些学者通过插管过程中联合多种不同药物方式，如通过联合冰盐水和去甲肾上腺素可以刺激血管收缩，达到加速止血的效果；通过联合石蜡油则可以起到润滑作用，来增加置管过程中的顺畅性，减轻其牵引过程中的痛苦；通过联合利多卡因则可以起到局部麻醉的效果，减少清醒患者置管过程中对消化道的刺激，及反射性呕吐等，从而提高三腔二囊管置管的成功率，降低并发症的发生，减少患者置管的不适感和缓解抵触心理。
早期刘敏通过联合口服生理盐水20mL+凝血酶4000U止血和2%利多卡因和石蜡油润滑，对46例食管胃底静脉曲张出血患者插管，成功率达到了97.8%，且无误吸等并发症发生[10]。陈瑶清，杨梅等通过将61例患者随机分为常规组和改良组，改良组嘱其左侧卧位，且联合石蜡油和冰蒸馏水等处理方式认为，改良组显著提高了一次插管的成功率[11]。随后甘华等通过对改良组20例出血患者置管时采用左侧卧位和吸服去甲肾上腺素盐水研究，认为此方法可以减少插管时间，减轻患者置管时痛苦，提高插管成功率[12]。苏丽玉则通过嘱患者置管前吞服20mL石蜡油来减轻咽喉部对插管的刺激，认为改良插管有效的提高了成功率，同时缓解患者可能发生的反射性呕吐等症状[13]。黄汝明则将42例患者随机分为对照组和改良组，改良组则使其插管前20分钟口服生理盐水60mL+去甲肾上腺素1-3mg,操作前口服20mL石蜡油和利多卡因润滑插管前端等处理办法，得出结论改良组成功率为90.4%，远远优于传统组61.9%，同时不良反应率也明显降低[14]。虞水花通过联合同样药物，分析认为改良组可提高一次插管成功率，减少呕血量，减少误吸等[15]。秦敏等人通过嘱出血患者置三腔而囊管前2-3min含服胃镜润滑胶浆的方式与常规置管进行比较认为，胃镜胶浆可提高插管成功率，并可减少误吸，缓解疼痛不适[16]。
2.2联合导丝置入法
因三腔二囊管管身极软，插管时尖端受力不平衡，易出现弯折等，所以许多学者研究其联合导丝的方法来提高三腔二囊管的管身硬度，便于插入，同时克服了传统方法中三腔二囊管被呕出的问题。三腔二囊管前端是盲端导丝不能穿过，即使导丝从侧孔穿出，因导丝前端是安全弹簧，也不会对食管、胃黏膜造成损伤，操作更加简易安全[17]。
早期彭贺新运用改良导丝法置管对30例食管胃底静脉出血患者置入导管，成功率为93.3%显著优于对照组的70%，并可改善管被呕出，二次出血等并发症[18]。随后任家孝等研究应用沙氏导丝引导辅助三腔二囊管的插入方式认为，其可提高导管硬度，缩短置管时间，缓解痛苦，提高成功率[19]。李乃莲等通过比较常规插管、沙氏导丝辅助插管及吞咽并盐水插管法三种不同插管方式，认为后两种方法均可减轻患者治疗中的痛苦，增加了插管成功的机会，可以在临床推广[20]。
食管静脉曲张出血较为紧急，出血量较大，因此在急诊科使用三腔二囊管有很多经验。邓衍部通过研究基层医院急诊导丝辅助三腔二囊管的应用认为，在内镜止血设备受限的基层医院可应用导丝辅助法来应对急性食管胃底静脉曲张止血，其操作简单，止血效果明显，并可降低医源性二性损伤，同时插管成功率提高[21]。孙传涛等通过将113例急诊食管胃底静脉曲张患者随机分为传统组和沙氏导丝协助插入组比较，认为改良组患者耐受好、成功率高且并发症少[22]。
2.3联合内镜置入法
姜岭梅，王立生等人研究表明，内镜下食管静脉曲张套扎术后再出血患者通过内镜直视引导下置入三腔二囊管，可提高其插管成功率，并减少并发症的发生[23]。Eric Wee等人通过使用缝合线内窥镜辅助插入三腔二囊管，成功治疗了一例不受控制的食管静脉曲张破裂出血，且难以成功插管的患者[24]。Ortiz AM等通过一项回顾性研究也得出结论，内镜下放置三腔二囊管对于初始内镜治疗未成功患者，可以有效地控制大量静脉曲张出血[25]。在患有活动性出血静脉曲张并且内窥镜管理明显失败的患者中，确保止血是至关重要的，由于程序的复杂性和缺乏可视化，所以需要置管医师有丰富的经验。内镜下直接可视化插入，可减少传统盲目插入带来的移位和食管内胃囊充气的风险等。
3小结
食管胃底静脉出血起病迅猛，出血量大，预后差。内镜技术的发展，使其止血成功率明显提高，然后内镜技术尚不能普及，三腔两囊管压迫止血仍在床紧急控制胃食管静脉曲张出血中具有不可替代性，有广泛的市场需求[26]。所以目前仍有大部分医院在出血时采用三腔二囊管的止血方式，并且近些年来通过各种改良插管方式，使得患者置管时痛苦明显减轻，相应的并发症明显减少，成功率显著上升，使得三腔二囊管在食管胃底静脉出血患者治疗中起到重要作用。
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